中医护理在经斜外侧腰椎融合手术加速康复模式下的临床运用研究

李可，杨斐通讯作者)

（成都中医药大学附属医院，四川 成都）

0 引言

腰椎管狭窄症是骨科引起腰、腿痛及下肢感觉异常的常见原因之一[1]。其治疗可分为微创减压、开放手术[3]。对于存在腰椎滑脱者，单纯行椎管减压处理并不能完全解除病痛，需行腰椎固定融合术以提高远期疗效[4]，因适应症、处理重点不同，多种融合术式随之产生[5]。其中经斜外侧入路腰椎融合手术（oblique lumbar interbody fusion，OLIF）是代表手术之一，其较传统后路具有肌肉组织损伤小、出血量少、恢复迅速等优势[6]。为提高患者满意度，对围手术期的研究也不断深入，以优化围术期管理，减少手术带来的应激，提高手术满意度及疗效，加速康复模式(Enhanced recovery after surgery，ERAS)也逐渐运用于脊柱手术。目前加速康复模式多以单纯ERAS 模式为主，对于中医护理在加速康复中运用研究较少，但经过我科经验，中医护理临床运用疗效肯定。故本研究旨在探究加速康复模式下经斜外侧腰椎融合手术中医护理的临床效果，为临床提供一些思路。

1 资料与方法

病例选取为2016-06 至2019-06月的45-60 岁的在我院住院行经斜外侧腰椎融合手术的患者，将其随机分为两组，单纯运用加速康复模式为观察组，在观察组基础上加用中医护理的为对照组。

1.1 诊断标准[7,8]

患者存在腰痛，并伴有下肢的放射痛、麻木、感觉异常等症状；

患者存在神经性间歇跛行症状；

患者直腿抬高试验阳性，有或无直腿抬高加强试验阳性；

患者均行腰椎MRI、X 线、CT 等检查，提示患者存在腰椎管狭窄及腰椎滑脱，且与患者症状、体征符合的单一节段。

其中以①、②、④项必须，和（或）伴有③。

1.2 纳入标准

①符合诊断标准；

②经保守治疗＞3 个月无效者；

③为行经斜外侧腰椎融合手术（OLIF）的患者；

④年龄为45-60 岁患者；

⑤签署知情同意书，自愿参加本项研究者；

⑥能配合住院治疗及术后随访；

同时符合以上6 项患者，可纳入本次研究。

1.3 排除标准：

①腰椎滑脱III°者；

②对本项研究使用的任何一项药物过敏患者；

③存在严重的心血管、脑、肾、肝、造血系统等系统严重基础疾患的患者；

④糖尿病患者；

⑤目前患者正在参加其他药物试验研究；

⑥患者存在精神疾患或配合治疗欠佳者；

以上若患者存在任何一项，均不能参加本项研究。

1.4 加速康复方案[9-12]

术前：①术前教育：包括进行生活指导教育，病情、治疗方案讲解，术前、术后康复指导，出院标准及预计时间；②术前评估：多学科参与评估，包括基础情况（包括营养状态、重要系统、器官等方面）、用药风险、手术风险、术中准备条件及术后重症是否参与等方面；③术前疼痛管理：疼痛评估，常规口服非甾体类抗炎药物：塞来昔布胶囊（0.1g，po，bid），若效果不佳可换用阿片类制剂；④术前睡眠管理：评估睡眠障碍类型及按需使用镇静催眠、抗焦虑药物；⑤术区备皮：手术前夜肥皂沐浴；⑥饮食管理：术前6h 禁固体食物，术前4h 可进食少量流质食物，术前2h 予以50%葡萄糖注射液40mL 口服。

术中：①预防性抗生素使用：手术开始予头孢呋辛1.5g静滴，若手术时间＞3h，则加用一次，对头孢过敏者可用克林霉素；②氨甲环酸术中静滴10-20mg/kg 使用；③切口鸡尾酒注射：以甲磺酸罗哌卡因（10mL：23.8mg）10mL+ 氨甲环酸（100mL：1g）10mL 配制于切口周围浸润麻醉。

术后：①饮食管理：麻醉苏醒后4h 内绝对禁食禁饮，麻醉苏醒4h 后予以50%葡萄糖注射液40mL 分多次频服，麻醉苏醒6h 后予少量流质饮食，逐渐过渡为正常饮食；②疼痛管理：每日进行疼痛评估，结合评分调整非甾体抗炎药剂量和（或）加用阿片类、抗焦虑、抗癫痫等药物；③肠道管理：术后予咀嚼口香糖预防腹胀，腹胀明显加用莫沙比利等促进胃肠蠕动药物，便秘者予乳果糖、聚乙二醇散软化大便，必要时灌肠；④通道、插管管理：静脉通道置管、尿管、引流管等外来置管于术后48h 内评估后拔除。

1.5 中医护理方案

术前：①疼痛管理：于疼痛部位中药熏蒸、轻手法推拿辅助放松疼痛肌肉；②睡眠管理：以耳穴按摩及王不留行籽持续敷贴耳穴；③肠道管理：予中药药包行腹部热熨，中医手法行腹部按摩促进胃肠道蠕动；

术后：①睡眠管理：继续耳穴按摩及王不留行持续敷贴耳穴；②肠道管理：辩证予以中药药包行腹部热熨，中医手法行腹部按摩促进胃肠道蠕动；③康复训练：术后当天即开始予以下肢轻手法推拿，运动下肢促进下肢血液循环及活动；④中医辅助治疗技术运用：术后第二天开始中医辅助理疗手段，穴位激光照射、电针的运用，以减少疼痛及促进肠胃蠕动。

1.6 治疗方案：

手术前后两组均予相同基础处理：

①骨科常规护理，饮食、心理指导；

②静脉使用药物：术后三天以注射用帕瑞昔布钠（20mg，ivgtt，bid），地塞米松磷酸钠注射液（10mg，ivgtt，qd），3 日后疼痛明显缓解则暂停使用；若疼痛明显，延长帕瑞昔布使用，停地塞米松，加用甘露醇辅助脱水消肿止痛；

③口服药物：塞来昔布胶囊（0.2g，po，prn），甲钴胺胶囊（0.5g，po，tid）；

④对症支持处理；

⑤术后第二天开始行直腿抬高训练，踝泵运动以预防下肢血栓形成。

对照组：于基础处理基础上加上加速康复方案。

治疗组：在对照组的基础上加用中医护理。

1.7 疗效评价

统计术前、术后3d、出院时的VAS 评分；术后腹胀、便秘发生情况；尿管拔除后出现尿潴留情况；术后住院天数等。

1.8 统计学分析

采用SPSS 25.0 分析数据，其中计量资料以均数±标准差（±s）进行t检验，计数资料以率（%）进行χ2检验，其中P＜0.05 表示存在统计学差异。

2 研究结果

2.1 一般数据

特征 对照组 观察组 P年龄 53.47±3.54 53.56±3.68 0.944性别 0.898 F 810 M 78突出节段 0.381 L3/4 1 3 L4/5 14 15

通过上述数据经统计学软件分析，两组患者基础资料对比，P＞0.05，无统计学差异。

2.2 疼痛评分情况

特征 对照组 观察组 P治疗前VAS 评分 7.53±0.64 7.67±0.69 0.571术后3 天VAS 评分 5.60±0.63 3.61±0.70 0.000出院前VAS 评分 3.67±0.49 2.33±0.49 0.000

两组治疗前VAS 评分经统计学分析，P＞0.05，数据不存在差异；经治疗后，两组数据较前明显下降，经分析P＜0.05，存在统计学差异；两组术后3 天、出院前VAS 评分数据经统计学分析P＜0.05，存在统计学差异。

2.3 并发症发生情况

特征 对照组 观察组 P腹胀发生 53.33% 16.67% 0.026便秘发生 33.33% 5.56% 0.039拔除尿管后出现尿潴留 40.00% 11.11% 0.054

经统计学分析，两组均出现了腹胀、便秘、尿潴留等情况，但术后腹胀、便秘数据对比，P＜0.05，两组存在统计学差异；尿潴留发生情况，P＞0.05，不存在统计学差异。

2.4 术后住院天数

特征 对照组 观察组 P术后住院天数 8.80±1.27 6.17±0.62 0.000

经统计学分析，两组术后住院天数对比，P＜0.05，存在统计学差异。

3 讨论

本研究通过对我院住院行OLIF 手术的33 名病人行ERAS 管理及中医护理分析讨论，两组经治疗，疼痛均较术前明显缓解。其结果显示中医护理联合加速康复方案较单纯运用加速康复方案，其术后3 天、出院时疼痛程度更低，且术后腹胀、便秘等并发症发生率更低，术后住院天数更短。

OLIF 现作为腰椎融合手术的一个常见术式，其从斜外侧肌肉间隙进入，避免了对腰椎后方大量肌肉的剥离，其创伤小、出血量少、术后恢复快、可处理轻微脊柱测完等优点[13]。由于技术本身限制，其存在处理节段少、不适用于II°以上椎体滑脱及中央管狭窄的患者；术后腹膜后血肿、内脏神经受损，致结肠麻痹性肠梗阻，出现腹胀、便秘，加之术后抗炎止痛药运用对胃肠道的影响，部分术后可见恶心、呕吐等[14]。

随着ERAS 概念发展，脊柱术后同样开始运用ERAS 以减少手术应激、提高手术效果、提升患者满意度、减少术后康复费用。ERAS 通过对围手术期的管理，包括术前、术中、术后等方面，要求多学科、多人员参与，以成功实施ERAS 方案，促进患者术后康复[15]。现大量研究表明，行腹部手术时，ERARS模式能有效较低患者术后应激，降低术后出现胃肠麻痹、膀胱括约肌痉挛出现几率[16]。祖国医学讲究整体观及因人、因时、因地制宜，此点同ERAS 概念是十分切合的。相关学者研究表明[17]中医护理方案可作为ERAS 模式的一个补充，其在睡眠功能改善、胃肠道功能的恢复、疼痛缓解、减少术后各类药物使用、降低住院天数及减少医疗费用有着不可忽视的效果。

综上，中医护理临床疗效肯定，可作为ERAS 康复模式的一个补充，二者联合效果更能提高疗效及患者满意度。但本研究仍有不足：（1）样本量小，仅收录住院期间数据，缺乏长期随访、大样本的随机对照研究；（2）未将不使用ERAS 康复模式下的OLIF 手术设为对照进行比较，可能对研究结果产生偏倚。