EAR 模式下早期训练对剖宫产术后康复的影响

李秀凤，李宗明

（1.漯河医学高等专科学校医疗系，河南 漯河；2.漯河医学高等专科学校神经生物学实验室，河南 漯河）

0 引言

术后快速康复（Enhanced recovery after Surgery,ERAS）指采用一系列循证医学证实有效的围手术期优化措施，减少外科应激，有效促进术后患者的康复。自从2001年由欧洲的外科医生率先提出以来[1]，其理念及其路径近年来在我国得到较为迅速的普及和应用，而且取得了非常良好的效果。在产科领域，剖宫产是非常常见的一个手术，手术以后由于患者对疼痛和手术的恐惧心理，不愿意或者恐惧下床活动，直接影响了产后恢复和术后并发症的发生。因此，产后鼓励患者早期活动或者锻炼，显得非常重要，本研究报导早期训练和活动对剖宫产术后患者恢复情况的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选取我校附属医院2019年1-12月住院行剖宫产的产妇100 例为研究对象，采用随机分组、患者自愿的方法，将患者分为两组。对照组50例，其中初产妇35 例，经产妇15 例，年龄22～35岁，平均（26.2±5.2）岁，妊娠36～39 周，平均（37.8±1.1）周；实验组50 例，其中初产妇27 例，经产妇23 例，年龄21～34 岁，平均（25.8±5.4）岁，妊娠36～40 周，平均（38.1±1.2）周；排除有严重高血压、心脏或肾脏功能不全者。两组患者的一般资料比较，P＞0.05，差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法

所有患者均为硬膜外麻醉，排除全身麻醉病人。手术前一天晚上进流质食物，手术当日晨禁食禁水。手术以前对病人的病情和心理状态进行客观评估以及必要的心理疏导，介绍手术的有关情况、手术前后的注意事项以及饮食指导。手术以后，监测病人的生命体征，观察腹部切口渗血、阴道出血和子宫收缩、留置导尿情况。所有患者术毕返病房半小时以内，即开始婴儿与母亲的早接触、早吸吮、早开奶，持续吮吸30 min。手术6-8h 后去除腹部压置的沙袋。在意识清醒以后、肛门排气前即开始予以少量流食，避免糖、奶及豆类等产气食物。对照组给予常规查房及护理。

实验组由医生和护理人员进行ERAS 理念下的早期训练，具体如下：①术后2～3 h，协助并且指导产妇活动双下肢，鼓励家属对病人下肢肌肉以及足部的按摩。②手术以后6～8 小时即开始对患者的病情进行评估，在确保患者的生命体征平稳，子宫收缩良好、阴道出血减少的情况下，协助产妇半坐卧位，待双下肢恢复知觉后，协助其床上坐起、床旁站立、床旁行走以及室内平地、室外平地行走等，并对患者活动前后的生命体征及其疼痛状况、导尿情况等进行详细记录。③心理疏导：对于那些术后早期下床活动有恐惧心理者，耐心解释早期训练对产后康复的作用，细致讲解剖宫产的安全性还有并发症等，提高对分娩以及手术的认知，帮助产妇克服心理障碍。并建议产妇在下床活动之前先把腹带打紧，以减轻下床以后腹部的疼痛不适感觉，协助产妇第一次下地活动，鼓励每1～2 小时下床排便一次。

1.3 观察指标

观察记录两组患者头晕头痛、恶心呕吐、乳房胀痛、尿潴留、压疮等并发症发生病例数；统计下床活动时间、肛门排气时间、尿管留置时长、拔管后自主排尿时间、产后泌乳时间。病人出院时，通过问卷调查让患者及家属进行满意度的评定,59 分以下为不满意，60～70 分为一般, 71～80 分为比较满意，81～100 分十分满意。

1.4 统计学方法

以SPSS 17.0 行统计学软件分析数据。计量资料以“±s”表示，行t值检验，计数资料以率表示，行卡方检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组并发症发生情况

实验组头晕头痛、恶心呕吐、乳房胀痛、尿潴留、压疮等并发症发生率为20.00%，较对照组54.00%明显要低（P＜0.05）。

2.2 两组患者康复情况

实验组的下床活动、肛门排气、尿管留置、拔管后自主排尿时间、泌乳时间都比对照组要短（P＜0.05）。

2.3 两组患者满意度调查情况

实验组50 例满意者49 人，对照组满意44 人，总满意数前者明显高于后者，有统计学意义，P＜0.05。

3 讨论

ERAS 理念在加速患者术后康复方面的优势已经得到了广泛应用[2]，该技术对于手术前、中以及术后处理的临床路径予以优化，以期达到减少围手术期应激反应和术后并发症，缩短住院时间，促进病人康复的目的。其中“早期下床活动”是快速康复理念中术后患者管理的核心项目及措施之一，也是影响患者康复的重要因素，然而在产科的应用观察以及报道少见。

表1 两组并发症发生率对比[n（%）]

表2 两组患者术后恢复时间对比[h]

表3 两组患者满意度调查对比[ n (%)]

有关数据显示，剖宫产率在我国呈逐年上升的趋势 ，尽管自从二胎政策实施以来，我国剖宫产率稍有下降，但是仍然处于高位[4]，所以其并发症也越来越受到人们的关注。作为产科一大最常见的手术，剖宫产不可避免的损伤盆腹腔内组织，可引起肿瘤坏死因子α（TNF-α）、白细胞介素6（IL-6）, 高敏C 反应蛋白（hs-CRP）等炎症因子水平升高[5]，而TNF-α 又可促进IL-6、IL-8 等其他炎症因子的水平升高，以及氧自由基的大量堆积，加重炎症反应，不仅可能导致术后粘连，而且能对组织造成不可逆转的损伤。加之，手术创伤可引起应激反应而出现血流动力学改变，对产妇术后恢复及新生儿健康造成一定的影响。目前，临床上大多数医院仍然沿用传统做法，即在剖宫产术24～48 小时拔除导尿管后才让患者下床活动，所以术后泌乳时间延迟、腹胀腹痛、恶心呕吐、尿潴留、肠粘连、静脉血栓等并发症发生率偏高，既不利于产妇的健康，也增加了患者的经济负担，又不利于和谐的医患关系。

“早期下床活动”可促进呼吸、消化、泌尿、神经肌肉等多系统功能恢复，防止并发症的出现。本文通过对100 例剖宫产的观察比较，术后患者通过早期下床活动其头晕头痛、恶心呕吐、乳房胀痛、还有尿潴留、压疮等并发症的发生率明显降低，反映术后患者恢复情况的指标如下床活动、肛门排气、尿管留置、拔管后排尿时间、泌乳时间均有明显改善，P＜0.05。不仅仅如此，早期下床活动还可以增加病人和家属的被关心受重视的程度，从而对医护人员的满意度也随之上升，实验组的总满意率明显高于对照组。

初产妇对于分娩，尤其是剖宫产常有恐惧、害怕等心理,精神极度紧张。手术以后常常由于惧怕疼痛或者担心刀口撕裂，而不敢或者不愿下床，甚至个别产妇希望等拆线之后才下床。术后长时间的卧床，不仅可能引起肺功能受损，不利于膀胱以及胃肠道功能恢复；由于背部以及臀部皮肤受压血液循环障碍，还可能引起压疮，可能引起下肢血流瘀滞，甚至静脉血栓的可能；也会引起下肢肌肉组织出现萎缩、退化。对于此类患者，需要医护人员的宣传教育以及鼓励，在增强信心之后，在经过医务人员以及家属协助进行首次的下床活动之后，均能顺利进行后续的下床锻炼。不过，早期下床活动仍然要量力而行，循序渐进；对于有严重高血压疾病，心、肾等主要脏器有疾病的患者，需要慎重考虑。

综上所述，剖宫产术后的早期下床与锻炼对于预防术后并发症的出现和促进身体各项功能的恢复有非常积极的作用，还可以提升患者的满意度，减少医疗纠纷，因此ERAS 理念值得推广应用。