10 例抗MDA5 相关皮肌炎合并间质性肺疾病临床分析
2020-12-10刘伟华张庆通讯作者郭翔
刘伟华，张庆通讯作者，郭翔
（承德医学院附属医院 呼吸与危重症医学科，河北 承德）
0 引言
特发性炎性肌病（IIM）主要是由横纹肌非化脓性炎症引起的肌无力和血清肌酶升高，同时可累及皮肤、肌肉、心、肺等器官，可有多种临床表现的自身免疫性肌病。近年来，IIM 各年龄段人群均可发病，主要以成人为主，中青年女性多见，且血清检测中存在肌炎特异性抗体和肌炎相关抗体，例如肌炎特异性抗体其中之一的抗黑素瘤分化相关基因5（melanoma differentiation associated gene 5,MDA5）抗 体[1]。本 文 分 析了10 例抗MDA5 相关性皮肌炎合并间质性肺病（interstitial lung disease ,ILD）的临床资料及转归。
1 资料与方法
1.1 研究对象
收集就诊于承德医学院附属医院2017年10月至2019年10月抗MDA5 相关皮肌炎合并间质性肺疾病住院患者共10 例。
1.2 诊断标准
所有患者均符合美国肌病研究协作组织2004年提出的分类标准[2], 符合多发性肌炎（Polymyositis，PM）、皮肌 炎（Dermatomyositis，DM）、无 肌 病 性 皮 肌 炎（clinically amyopathic dermatomyositis,CADM）临床诊断，实验室结果提示抗MDA5 抗体阳性，且肺部高分辨率CT（HRCT）存在毛玻璃影、蜂窝样改变、网格影等肺间质疾病，除外与吸入粉尘相关、药物相关如胺碘酮、治疗相关如放射治疗、特发性间质性肺炎等因素引起的肺间质疾病。
1.3 研究方法
对10 例抗MDA5 相关皮肌炎合并间质性肺疾病患者的一般情况、症状、实验室检查结果、治疗方案进行分析。
1.4 数据统计
使用SPSS 23.0 统计软件对数据进行统计处理，正态分布的计量资料用±s 表示，非正态分布的计量资料用中位数表示。
2 结果
2.1 患者基本情况
3 例PM -ILD，3 例DM-ILD，4 例CADM -ILD。10 例患者中，女性患者占8 例（80%），男性患者占2 例（20%），而DM-ILD 患者中无男性患者。患者发病年龄为48-69 岁，DM -ILD 平均年龄为62.50±5.06 岁，PM-ILD 平均年龄为60.67±10.12 岁，CADM -ILD 平均年龄为58.00±10.53 岁。病 程 小 于3 个 月 者6 例(60%)，4-6 个 月 者1 例(10%)，大 于6 个月者3 例(30%)，其中与PM-ILD、DM-ILD 患者相比，CADM -ILD 患者病程较短。10 例患者中以呼吸系统为首发症状入院患者有6 例。见表1。
2.2 临床症状
7 例皮疹（70%），6 例关节疼痛（60%），6 例发热（60%），4 例咳嗽（40%），4 例呼吸困难（40%），3 例肌无力（30%）。见表1。
表1 10 例抗MDA5 抗体阳性合并ILD 患者临床资料
2.3 实验室检查
8 例乳酸脱氢酶（LDH）升高（80%），5 例肌酸激酶（CK）升高（50%），6 例肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高者（60%）；抗 核 抗 体：5 例 抗 核 抗 体 阳 性（50%），1 例 抗SSA 抗 体 阳性（10%），3 例抗ro-52 抗体阳性（30%），1 例抗dsDNA 抗体阳性（10%）；10 例抗MDA5 抗体阳性（100%）; 6 例血沉增快（60%）；4 例C 反应蛋白（CRP）升高（40%）；2 例周围血白细胞升高（20%）；8 例D-Dimmer 升高（80%)。5 例患者行呼吸道病原体联合检测：1 例患者肺炎支原体IgM 抗体及呼吸道合胞病毒IgM 抗体均阳性，余正常；6 例患者行曲霉菌(GM)试验，其中2 例患者为阳性；肌源性损害者2 例（20%）；见表2。
2.4 治疗与转归
10 例患者均经激素联合免疫制剂治疗，4 例患者临床症状可有好转，余6 例病程均小于3 个月的患者，虽经积极治疗，但仍因呼吸衰竭进行性加重最终导致死亡。
表2 10 例抗MDA5 抗体阳性合并ILD 患者的化验检查
3 讨论
IIM 包 括PM、 DM 、CADM 、免 疫 介 导 的 坏 死 性 肌病等多种自身免疫性肌病。目前临床上可用于检测的肌炎特异性抗体主要包括有抗MDA5 抗体、信号识别颗粒（signal recognition particle，SRP）抗体、抗转录中介因子1-γ（transcriptional intermediary factor 1-γ，TIF1-γ）抗体、抗Mi-2 抗体、抗合成酶抗体（anti-synthetase antibody，ASAb）等。IIM 中的临床CADM 亚型相对常见的肌炎特异性抗体即抗MDA5 抗体，常规激素联合免疫抑制剂治疗欠佳，与抗MDA5 抗体阳性患者相比，阴性患者发生快速进展性肺间质病变 ( rapidly progressive interstitial lung disease，RPILD) 较低[3]，预后极差，常在起病短期内因严重的呼吸衰竭而死亡。当前，尚不明确关于抗MDA5 相关皮肌炎的确切病因及机制，这可能与病毒感染后引发自身免疫反应及细胞因子风暴相关。有学者认为病毒感染与抗MDA5 阳性DM 患者的I 型干扰素（interfere-1,IFN-1）通路的异常激活有关，并且导致自身免疫反应和炎症反应引发肺内"炎症瀑布”[4-5]。国内研究也发现，病毒感染皮肤或肺上皮细胞时，可触发抗MDA5抗体，从而引起自身抗体依赖的细胞毒性，造成组织损伤[6]。ILD 是IIM 主要的肺部并发症，也是导致IIM 最主要的死亡原因[7]，临床上，该病起病较隐匿，早期可无明显表现或仅表现为相关呼吸道症状，如咳嗽、咳痰等，常继发或合并肺部感染，治疗效果差，最终导致严重的呼吸衰竭而死亡。
本病各年龄段人群均可发病，主要以中青年女性多见，主要见于亚裔人群，西方国家少见。患有抗MDA5 相关皮肌炎合并间质性肺疾病患者常表现为急性或亚急性起病，首发症状以皮疹和呼吸系统症状为主，通常无明显肌力丧失或肌源性损害，部分患者因呼吸困难进行性加重而就诊，多数在较短时间内就出现严重呼吸衰竭，死亡率高达50%[8]。且多数临床研究报道，抗MDA5 抗体滴度与疾病预后存在一定相关性，死亡患者的抗体滴度显著高于存活者[9]。抗MDA5 阳性患者病程早期临床症状多不典型，但实验室检查中肺部可有影像学改变，可呈典型的弥漫性毛玻璃影、蜂窝状影、网状影及纤维化等表现，且急性或亚急性患者肺间质病变较抗体阴性患者严重。有文献报道，抗MDA5 阳性患者高分辨率CT 若是以双下肺磨玻璃影为主要表现，临床上往往对激素及免疫抑制剂的治疗效果不佳[10]。国外学者发现当抗MDA5 阳性的RPILD 患者右肺中叶磨玻璃样影 (ground-glass opacity，GGO)评分≥2 时，死亡率会显著升高[11]。本研究多数患者在发病过程中出现发热，多持续数周至数月,但实验室检查结果中白细胞无明显升高，确切原因暂不明确，且病程小于3 个月的6 例患者虽经激素联合免疫制剂治疗，但最终均死于RPILD，与上述的研究一致。因此，抗MDA5 相关皮肌炎合并间质性肺疾病患者常表现为急性或亚急性病程，初发多累及皮肤及呼吸道，多数可伴有急进性肺间质病变，激素联合常规免疫抑制剂治疗后临床反应不佳，预后极差，病死率极高。因此本病值得临床医生高度重视。
