全膝关节置换术后并发下肢动脉栓塞患者的护理

温志华

（天津市天津医院，天津 300211）

人工全膝关节置换术是重度骨关节炎、 类风湿性关节炎、 夏科氏关节病等累及膝关节严重病变患者的主要治疗手段[1]。 人工全膝关节置换术后下肢深静脉血栓形成的发病率40%， 而并发下肢动脉栓塞少见[2]。 下肢动脉栓塞的发病原因主要为心脏或大动脉栓子脱落经血液循环停滞于直径小于栓子的动脉血管内，引起被堵塞动脉远端支配区域发生缺血、坏死等危象[3]。 我科曾有3 例全膝关节置换术后患者出现急性下肢动脉栓塞，通过积极的治疗和护理，患者均治愈出院，术后随访1～3 个月，未出现下肢缺血坏死等严重并发症，现报告如下。

1 临床资料

本组 3 例患者，女 2 例，男 1 例，年龄 56～67 岁。均为单侧人工全膝关节置换术后并发下肢动脉栓塞，其中膝关节骨关节炎2 例，类风湿关节炎1 例。 2例患者术中采取腰硬联合麻醉，1 例患者术中采取股神经+坐骨神经麻醉。 本组患者术毕返回病房，遵医嘱进行抗炎补液治疗。 患者于术后8～12 h 主诉术侧肢体麻木、感觉差。 护士查体后发现患肢远端及足部皮肤颜色苍白，皮温低（27.6～29.3 ℃），足背动脉搏动无法触及。 床旁多普勒血流听诊器检查显示术侧肢体足背动脉及胫后动脉搏动明显减弱。 遵医嘱急查下肢动脉超声彩色多普勒。 结果显示，3 例患者术侧肢体腘动脉栓塞，肢体远端动脉血供明显减少。 遵医嘱在局麻下行下肢动脉造影Rotarex 导管血栓抽吸球囊扩张术。 于术后7～10 天好转出院。 出院时患者术侧肢体无明显肿胀，膝关节功能因取栓术后制动，活动尚欠佳。 X 线示：膝关节假体位置良好。 患者出院后1 个月、3 个月分别到医院复查， 关节活动度明显改善，主动活动范围0～110°，伤口甲级愈合。

2 治疗方法

3 例患者均在局麻下进行下肢动脉造影Rotarex导管血栓抽吸球囊扩张术。 术中全身肝素化，穿刺术侧股总动脉，Seldinger 技术置入导丝鞘管。 更换硬导丝后，置入6F 翻山鞘，鞘口置于股总动脉近端。 本组患者造影见股总动脉、 股浅动脉、 股深动脉显影尚可。 1 例患者腘动脉P1 段局部闭塞，腘动脉P2 段延迟显影， 长度约2 cm；2 例患者腘动脉P1 段显影良好，腘动脉P2 段局部闭塞，长度约2～3 cm。 所有患者腘动脉P3 段至远端均延迟显影。 导管造影确认后，导入6F Rotarex 血栓抽吸导管，行下肢腘动脉闭塞段血栓抽吸术。 反复抽吸2～3 次后，造影见腘动脉闭塞段恢复通畅，局部轻度狭窄，内膜欠光滑。 根据患者下肢动脉血管直径导入Passeo-18 4×40 球囊扩张贴附腘动脉原闭塞段，扩张满意后造影，结果显示腘动脉及远端动脉显影良好，流速正常，无夹层及残留狭窄。撤除翻山鞘更换6F 短鞘应用Cordis Exosea 16F 封堵器封堵穿刺点，局部压迫10～15 min，见穿刺点无出血、无血肿，给予加压包扎。

3 护理

3.1 密切观察病情变化 下肢动脉栓塞的主要临床表现为疼痛、麻木、苍白、无脉、运动障碍及皮肤温度变化，即“6P”征[4]。 患者术毕返回病房，护士每 2 h 使用床旁多普勒血流听诊器检查肢体远端动脉血供情况，询问患者肢体远端感觉。本组3 例患者术后6 h 内肢体远端动脉血供良好，感觉正常，足背动脉搏动可触及，皮温 31.2～32.3 ℃。 术后 8～12 h 主诉术侧肢体感觉麻木，并出现持续性疼痛，活动后症状明显加重。专科查体发现患者术侧肢体远端皮温27.6～29.3 ℃，两侧肢体温差超过2 ℃， 床旁多普勒血流听诊器检查结果显示足背动脉及胫后动脉搏动明显减弱。 其中1 例患者无法探测出胫后动脉血流。 怀疑发生下肢动脉栓塞，立即通知医生，遵医嘱请血管外科医生会诊。 征得患者及其家属同意后，患者在局麻下行下肢动脉造影诊断性治疗，确诊为下肢动脉栓塞，给予血栓抽吸术。 术后返回病房，生命体征平稳，床旁多普勒血流听诊器检查结果显示足背动脉及胫后动脉搏动正常， 皮温升至 30.7～31.5 ℃， 两侧肢体温差0.5～0.8 ℃，肢体远端无麻木感。患者住院期间均未发生骨筋膜室综合征等严重并发症。

3.2 心理护理 患者取栓术毕返回病房，护士与患者家属积极沟通，帮助患者了解病情变化，减轻患者的心理压力。 住院期间护士与患者及其家属建立良好的护患关系，帮助患者建立战胜疾病的信心。 患者取栓术后第1 天，向患者发放健康教育手册，以图文并茂的方式向患者讲解下肢动脉栓塞疾病相关知识及围手术期注意事项。 取栓术后，本组患者均表示担心下肢动脉栓塞影响膝关节手术治疗效果。 针对患者提出的疑问，护士配合医生耐心解释病情，介绍成功病例，帮助患者了解术后治疗及康复效果，提高患者的治疗依从性，促进患者康复。 本组患者术后积极进行康复锻炼， 术后3 个月复查结果显示膝关节活动度明显改善，主动活动范围0～100°。

3.3 出血的观察及护理

3.3.1 出血的观察 本组患者术后并发下肢动脉栓塞，取栓术后容易发生出血，导致患者发生骨筋膜室综合征等严重并发症。 患者取栓术毕返回病房，每日运用格拉斯哥量表（GSC）观察患者的意识情况，评估患者发生严重出血事件的危险指数，预防颅内出血、消化道出血等意外事件。 患者进行静脉注射治疗期间，严格遵守无菌原则，提高穿刺成功率，避免反复穿刺，穿刺结束后局部按压10 min 以上，避免加重出血症状，降低术后感染的发生率。 本组1 例患者取栓术后第6 天出现右下肢轻度肿胀， 近端伤口皮肤发黑，经清创术处理后症状改善，未发生严重并发症。

3.3.2 用药护理 取栓术后遵医嘱给予依诺肝素钠4 100 单位皮下注射每日1 次。 注射治疗期间，合理安排注射部位，不可连续2 日在同一部位注射。 注射完毕迅速拔针，按压注射点10～15 min，避免皮下出血等并发症。 抗凝治疗期间，遵医嘱每3 日监测患者凝血功能及尿常规， 每日观察患者皮肤黏膜及牙龈情况，判断患者是否存在出血倾向。 出院时，配合医生向患者详细讲解长期服用抗凝药物的重要性，告知患者出院后遵医嘱口服抗凝药物利伐沙班50 mg每日1 次，提高治疗效果。

3.4 康复指导 动脉取栓术毕患者返回病房，遵医嘱将患肢放置低于心脏水平位置并制动， 防止体位性缺血。 术后嘱患者平卧24 h，避免床上活动，预防手术穿刺点出血等。取栓术后第2 天开始，指导患者进行患肢功能锻炼，促进患者膝关节功能恢复。①足部活动： 足部背伸 5 s、 背屈 5 s 为 1 组， 每日早晚 2次，每次5 组，促进下肢血液循环；遵医嘱每日早晚2 次进行踝关节环转练习，每次5 min，促进肢体远端感觉功能恢复；②膝关节主动活动：指导患者进行膝关节主动屈伸活动，提高关节活动度，每日1 次，每次5～10 min；③膝关节被动活动：协助患者进行膝关节被动屈伸活动，增加活动范围，每日1 次，每次5 min。本组患者取栓术后第3～5 天膝关节主动活动范围 0～60°。

4 小结

下肢动脉栓塞是全膝关节置换术后的罕见并发症之一。 取栓术后因血流重建造成的缺血—再灌注损伤会产生大量自由基及炎症介质， 提高毛细血管通透性，导致血液循环受阻，患者容易出现疼痛、肿胀、感觉异常等临床症状[5]。 提高对膝关节置换术后罕见并发症的早发现、早识别和早处理能力，帮助医生尽早发现高危患者， 把握下肢动脉血栓抽吸术的手术时机，避免造成截肢等严重后果。