从中医太阴病分析新型冠状病毒感染复阳典型病例

殷胜骏，李 淳，朱莉莉，高 傲，黄梓峰

（1.天津医科大学第二医院中医科，天津 300211；2.中医古籍出版社，北京 100700；3.北京中医药大学生命科学学院，北京 102488；4.北京中医药大学东方医院，北京 100078）

新型冠状病毒肺炎（COVID-19），目前在全球多国蔓延，并且在许多地区呈现高发势态。国内多地相继出现一些呼吸道病原核酸检测连续两次阴性并成功出院患者，在核酸复检中重新显示阳性而再次入院的现象（简称复阳）。一方面加重患者心理负担，另一方面延长住院时间和疫情结束时间，增加了医疗及社会压力，也为疫情防控留下隐患。对于复阳原因，有待深入研究。有研究通过对5例复阳患者资料的整理，从抗病毒药物使用、机体免疫力、病毒携带及检测方面进行了分析[1]。笔者以临床接诊的复阳患者为例，从中医理论探讨复阳症出现的可能原因，以供同行参考，期望有助于患者尽快康复、减少复阳症出现，减少社会压力及经济负担。

1 典型病案

患者男性，31岁，主因“恶心、呕吐6 d，发热2 d”就诊于天津市某医院，行胸部计算机断层扫描（CT）、血常规、咽拭子等检查，确诊新型冠状病毒肺炎于2020年2月15日收入天津定点医院，住院期间予α-干扰素、乙酰半胱氨酸、洛匹那韦、阿比多尔、双环醇治疗。按照国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》复查咽拭子阴性，经天津市新冠病毒肺炎防治专家组会诊评估后符合出院标准，于2020年2月24日出院。出院时患者无咳嗽、咳痰，无胸闷、憋气，无恶心、呕吐，无腹痛腹泻。查体：体温36.3℃，心率 76次/分，呼吸 20次/分，血压 128/75 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa，下同），SPO298%，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，未闻及胸膜摩擦音，心律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音、未闻及心包摩擦音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。

患者自上次出院后，于当地隔离点进行医学观察，无发热，轻度咳嗽，无明显咯痰，饮食可，无腹痛腹泻，因复查大便新型冠状病毒（SARS-CoV-2）核酸检测阳性，于2020年3月2日收入天津市定点医院。患者入院时精神、睡眠、饮食可，二便正常，体质量近期无显著变化。患者既往体健。

西医查体：血压106/69 mmHg，心率68次/分，SPO297%，呼吸17次/分，神清，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音、未闻及心包摩擦音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。本次入院后查血尿便常规、凝血常规、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、心肌酶、肌钙蛋白、电解质、肾功能、血气分析无明显异常；肝功能：白球比重1.4（降低），丙氨酸氨基转移酶120 U/L（升高），γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）100 U/L（升高），乳酸 2.4 mmol/L（升高）。胸计算机断层扫描（CT）、腹部彩超未见明显异常。

中医查体：脉紧，关滑，足太阴之本可见长而明显的黑线，趺阳脉无异常。追问患者既往不忌生冷。

治疗：入院后予双环醇和中药治疗。入院后立即复查痰、血新型冠状病毒核酸检测呈阴性、大便核酸检测呈阳性，截至3月21日仅大便结果仍呈阳性。

2 讨论

本例患者首发症状为恶心、呕吐的消化道症状。多项研究发现患者存在不同程度的消化道症状。1项纳入中国1 099例COVID-19确诊病例的研究中，出现呕吐和腹泻症状的比例分别是5.0%和3.7%[2]。有研究认为COVID-19患者的消化道症状以腹泻和恶心为主，其次为呕吐和厌食，腹痛、腹胀不多见；在普通型患者中腹泻出现的比例高达26.3%，仅次于常见症状发热、乏力和咳嗽[3]。同时多项研究发现，部分患者以消化道症状为首发，不少患者出现消化系统器官损伤[4-5]。中医认为本病病机以“湿”为主，从不同角度分别命名为“湿毒疫”“寒湿疫”[6-7]。湿为阴邪，缠绵难愈，由表入里可表现为消化道症状，可以分别从温病学膜原理论、伤寒太阴阳明病辨证论治，笔者结合典型病例仅从太阴病角度论述。

2.1 寒湿为患 COVID-19之“湿”为外湿与内湿相加。腹泻患者粪便常规大多无红细胞和白细胞，符合病毒性腹泻特征[4]，从理化数据证明了“湿”为疫气的性质。而人体之湿可由太阴内伤、脾失健运而致。《素问·至真要大论》概括为：“诸湿肿满，皆属于脾”。王孟英在《温热经纬·薛生白湿热病篇》中论述：“脾伤湿聚，曷云有余？盖太饱则脾困，过逸则脾滞，脾气因滞而少健运，则湿饮停聚矣。较之饥伤而脾馁，劳伤而脾乏者，则彼犹不足，而此尚有余也。”《临证指南医案·湿》曰：“湿从内生者，必其人膏梁酒醴过度，或嗜饮茶汤太多，或食生冷瓜果及甜腻之物。”饮食不节、劳逸失常均可造成脾伤湿聚，如外感疫气，外湿引动内湿而成“湿”疫。

COVID-19患者中，湿邪入里后常见两类证候：1）为湿化燥，可见干咳、乏力，甚至喘憋；2）湿从寒化，可见腹泻、腹胀。《灵枢·五变》曰：“一时遇风，同时得病，其病各异。”人体的千差万别可导致“其病各异”，在加上邪气的性质可出现感邪轻重、病邪的“从化”“传变”等。有学者认为，本疫之湿若“从阳”可为“湿热证”，若“从阴”可为“寒湿证”，若未“从化”则为“湿毒证”[8]。太阴脾土喜燥恶湿，是运化水湿的关键之脏。素体脾阳虚者，运化失常，易患内湿。若遇外湿侵袭，肺升降失司，痰浊内生，两湿相加，困于脾土，更耗脾阳，湿易从寒化，寒湿相加，蛰伏体内，酿成复阳。

2.2 脾阳不足为本 国内外均发现COVID-19患者粪便中可检测到SARS-CoV-2核酸阳性[2，9]，特别是复阳患者，提示消化道是本病的病位之一。由于西方科学哲学导向，西医学更关注致病微生物本身，深究SARS-CoV-2来源、途径传播和致病分子机制，忽略了自然和人体内环境关系着疾病的发生发展。中医论治COVID-19可从六经辨证[8]。

伤寒六经病即太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病和厥阴病，传变顺序有循经传、越经传和直中。直中不为伤寒所独有，亦非寒邪而独然。温病同样存在直中，而且就外邪种类的多少、当令时间的长短，以及邪袭途径等方面，比伤寒更为突出、广泛[10]。首发症状为消化道症状者，为湿邪直入于里，以致上吐下泄，可为越经至阳明或直中太阴。薛生白在《湿热论》中言：“湿热病属阳明太阴者居多”，湿邪为患亦如此。现代研究亦可佐证，SARS-CoV-2可能通过人血管紧张素转换酶2（ACE2）受体入侵消化道靶器官，出现原发性损伤和消化道症状[11]。

《伤寒论》中记载太阴病的主症：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。”《伤寒论》脉法为遍诊法，详载于《黄帝内经》，现代医家周潜川先生曾详细论述分经候脉法，恩师黄梓峰先生宗诸家学说、结合临床总结了常用遍诊脉法。其中，在足太阴之本在内踝前至三阴交穴大隐静脉附近，可候足太阴脾，足阳明之本在冲阳穴附近，又称为趺阳脉，可候足阳明胃。十二标本脉是遍诊法的一种，本脉之象反映本经之病。足太阴之本如色黑多为足太阴脾寒或脾阳不足，平素多食生冷者日久而见。《伤寒论》太阴病提纲证以脾的病理特点为太阴病定性，即在太阴手足两经中突出足太阴脾经，同时明确指出太阴病主证候为脾虚寒证。脾虚寒证常可兼有胃寒证。《伤寒论》在阳明病篇中记载了阳明中寒之症：“阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏，所以然者，以胃中冷，水谷不别故也”；“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之”。故COVID-19患者见呕吐者多为阳明经寒，而复阳症见足太阴之本色黑者多为素体脾阳不足。清·刘吉人在《伏邪新书》论述：“有初感治不得法，正气内伤，邪气内陷，暂时假愈，后仍复作者亦谓之伏邪；有已发治愈，而未能尽除病根，遗邪内伏后又复发亦谓之伏邪。”说明伏邪发病的两个因素——正虚和邪气未尽。因此，复阳患者证属太阴者，多为平素不忌生冷，伤及脾阳，两湿相加，湿从寒化，初病之时可为越经或直中，如素体阳气未衰，虽未成重症，然邪气蛰伏于太阴，而成伏邪，发为复阳。因此，复阳患者病属太阴者其本为脾阳不足。

本例患者确诊COVID-19时的首见症为呕吐，而非咳嗽、腹泻，初病之时可能为阳明中寒，关脉主足阳明，故关脉滑为病未解之征。复阳时脉紧为寒，足太阴之本可见长而明显的黑线为脾虚证的典型表现。趺阳脉无异常说明复阳症病位已不在足阳明胃。此例患者脉紧，既往不忌生冷，伤及脾胃之阳，以致发病为阳明中寒，湿从寒化，胶着于太阴，而成复阳症，然阳气不复，太阴不开，渐成阴证，迁延难愈。如趺阳脉与足太阴之本均无异常，可排除阳明与太阴，考虑从膜原论治。

2.3 太阴脉证治疗 笔者认为COVID-19需将温病与伤寒相关理论合而用之。《伤寒论》确立太阴病的治疗原则：“自利不渴者，属太阴，以其藏有寒，当温之，宜四逆辈”。叶天士认为“太阴湿土，得阳始运，阳明阳土，得阴自安，脾喜刚燥，胃喜柔润也（《临证指南医案》）”。太阴病主证候是脾虚寒证，治当以温中健脾为主，寒去则阳气得复，脾健则湿邪可化，寒湿即去，太阴则开。可根据虚和寒之轻重选用理中汤、附子理中丸、四逆汤等温中散寒健脾，《医学衷中参西录》中引王和安之语“温其中兼温其下以四逆，但温其中宜理中”。

COVID-19复阳症患者属太阴寒者，应在温阳健脾基础上随证加减，常见证候有3种。

1）对于湿邪内盛者，可以考虑五苓散、三仁汤、达原饮利湿祛邪。同见太阴病脾阳虚者，需温阳渗湿，若仅湿去而太阴证未除者，证小愈，而病未除。

2）兼有表证者，不可妄用汗法，《伤寒论》明言：“太阳病，外证未除而数下之，遂胁热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。”舒驰远在《伤寒集注》中注解“证属里阴，虽脉浮亦不可发汗，即令外兼太阳表证，当以理中为主，内加桂枝两相合治，此一定之法也。”

3）兼有湿化燥者，需兼顾保护津液。温病治疗注意顾护津液，以养阴生津法为第一要务，伤寒顾护阳气，以“留得一分阳气，便有一分生机”为要。复阳症者多见湿化燥伤阴之势，如白球比重降低，为湿化燥伤阴之势（相关论文待发表）。此时，虽以顾护脾胃阳气为重，但仍需顾护阴津，当伤寒温病之法合而用之。养阴润燥药多属寒凉，使用时需注意配伍及剂量。《伤寒论》特别提出“太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄、芍药者，宜减之，以其人胃气虚，易动故也。”汪苓友在《伤寒论辨证广注》中为本条注解曰：“或问大黄能伤胃气，故宜减；芍药能扶脾阴，何以减之？余答云：脉弱而胃气弱者，弱则气馁不充，仲景以甘温之药能生气，芍药之味酸寒，虽不若大黄之峻，而非气弱者所宜多用，以故减之亦宜。”诊疗中不论祛湿还是润燥均需加入养阴淡润之品，对苦燥酸寒的选用要慎之又慎，否则容易形成邪气缠绵。

国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》中指出：本病以肺脏和免疫系统损害为主，可累及心脏、肾脏、肝脏等多脏器多系统。证在阴必生他变，轻者渐生杂症，如湿蕴三焦、寒湿化燥，迁延难愈；素体孱弱之人，易深入血分、脏腑，而成重症；年富力强者，平素不忌生冷，寒伤脾胃，内湿易生，外感疫气，两湿相加，胶着于太阴，酿成伏邪。当“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。

3 小结

笔者以实际复阳患者脉症为例，分析其素体脾阳虚为本、外感疫气之湿以致寒湿胶着于太阴，酿成复阳。如在治湿疫的同时加强温阳健脾、顾及兼症，则证可愈、病易除。但素体阳虚者，温阳难以速成，以致疾病迁延难愈。据临床报道，COVID-19不仅有太阴证，还有伏邪厥阴、湿蕴三焦等证候，凡虚虚之辨，直入阴血、直中三阴、直中五脏者，易生他变，应当审求其因，随证治之。鉴于目前报道的复阳症病例详情较少，笔者抛砖引玉，期待更多研究关注，以完善COVID-19理法方药，为进一步的疫情防治奠定基础。