超声心动图对小儿川崎病冠状动脉病变的检出情况

张 明 康 瑾 霍亚玲

郑州大学附属儿童医院 河南省儿童医院 郑州儿童医院超声医学科，河南 郑州 450000

川崎病也称皮肤黏膜淋巴结综合征，是淋巴结肿大、发热、皮肤损伤等所致的全身血管炎[1]，5 岁及以下儿童多发。血管炎涉及毛细血管内膜、中小动脉、全层管壁及静脉等，常见并发症为冠状动脉病变（coronary artery lesion，CAL），表现为冠状动脉扩张（coronary artery dilation，CAD）、冠状动脉瘤（coronary artery aneurysm，CAA）等，后期可引起冠状动脉狭窄或血栓，甚至发生心肌梗死，是影响川崎病预后的主要因素，及时确诊CAL，对明确临床治疗方案与预后至关重要[2]。在川崎病急性期存在免疫系统激活，特别是单核、巨噬细胞的激活在发病过程中起重要作用，有研究指出，静脉注射丙种球蛋白可快速缓解临床症状，但冠状动脉损伤恢复较慢，因此在服药治疗过中需经超声心动图（ultrasonocardiography，UCG）动态监测，以便了解心功能情况[3]。本项研究探讨UCG 对小儿川崎病治疗过程中发生CAL 的检出情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016 年1 月至2018 年8 月郑州大学附属儿童医院，河南省儿童医院，郑州儿童医院收治的120 例川崎病患儿，男患儿74 例，女患儿46 例，年龄3～56 月，平均（24.12±12.40）月。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）患儿均符合2002 年日本川崎病委员会第5 次修订的川崎病诊断标准[4]；（2）发热持续5 天以上；（3）多形性皮疹；（4）眼球结膜充血；（5）口唇皲裂、杨梅舌；（6）四肢末端变化：急性期手足硬肿，恢复期甲周膜状脱皮；（7）颈淋巴结非化脓性肿大。排除标准：（1）无法积极配合检测与治疗；（2）患有严重的先天性皮肤疾病。（3）严重心、肝、肾功能不全者。

1.3 CAL 诊断标准

CAL 包括CAD 和CAA。CAD：（1）年龄≤3 岁，冠状动脉内径＞2.5 mm；3～9 岁，冠状动脉内径＞3 mm；年龄≥9 岁，冠状动脉内径＞3.5 mm；（2）冠状动脉内径超过相邻的1.5 倍。CAA：（1）冠状动脉内径≥4 mm；（2）或冠状动脉内径超过相邻的2.0 倍；（3）UCG 提示冠状动脉呈瘤样扩张[5]。

本项研究中以Z 值评估冠状动脉异常：（1）无病变：始终Z值＜2。（2）仅扩张：2 ≤Z值＜2.5；或最初Z值＜2，随访期间 Z 值下降＞1。（3）小型CAA：2.5 ≤Z值＜5。（4）中型CAA：5 ≤Z值＜10，或绝对值内径＜8 mm。（5）巨大型CAA：Z值≥10，或绝对值内径≥8 mm[6]。

1.4 方法

采用Philips EPIQ7C 彩色超声诊断仪，探头频率3.5～8.0 MHz 之间，患儿安静仰卧位，经胸骨旁、心尖、剑突下和胸骨上窝等多切面连续扫查了解心脏大小、瓣膜形态及心功能异常，明确是否存在心脏结构异常。对临床诊断川崎病患儿采用大动脉短轴、左室长轴及四腔心切面等重点观察左冠状动脉主干（left main coronary，LMCA）、左前降支、左回旋支（left circumflex branch，LCX）和右冠状动脉（含近段、中段和远段），舒张期多次测量内径取平均值，对CAL 患儿详细了解瘤体大小、部位、形态及数目，明确管壁是否增厚，瘤体内是否存在血栓。患儿治疗后进行定期随访，观察冠状动脉恢复情况。

1.5 临床治疗

所有患儿临床均采用静脉丙种球蛋白（intravenous immune globulin，IVIG）联合阿司匹林（aspirin，ASP）治疗，IVIG 的治疗方案，采用2 g/（kg·d）一次性输入。ASP 用法，初始给予大剂量30～50 mg/（kg·d），体温恢复至36℃后减为小计量3～5 mg/（kg·d），对于治疗时已无发热的患儿，可以初始剂量即为小剂量[8]。

1.6 随访

120 例川崎病患儿均在治疗后1、3、6、12、24 个月进行UCG 动态观察冠状动脉管腔及分支内径，观察管壁厚度及CAA 的数目、部分、大小及形状，注意是否有血栓形成，评价心功能，观察瓣膜血流及有无心包积液等。

1.7 统计学方法

采用描述性统计学方法，计数资料采用n（%）表示，计量资料采用（±s）表示。

2 结果

2.1 超声诊断结果

120 例川崎病患儿中，共检出78 例CAL，检出率65.0%（78/120）。 其 中 无CAD 且Z值＜ 2 占28.2%（22/78），UCG 显示冠状动脉管壁增厚不光滑，管腔内径走行不规则，部分呈串珠样改变，其内未见明显血栓形成。CAD 且2 ≤Z值＜ 2.5 占43.6%（34/78），管腔内径3.0～4.0 mm，其中LMCA 受累12 例，左前降支受累6 例，LCX 受累2 例，右侧CAD10 例，左、右冠状动脉起始处均受累4 例。

CAA 占25.6%（20/78），管腔内径4.0～8.0 mm，冠状动脉管壁增厚不光滑，其中LMCA4 例（图1A），左前降支8 例，右侧CAA6 例，右冠状动脉主干及左前降支受累2 例；2.5 ≤Z 值＜ 5 者12 例，5 ≤Z值＜ 10 者8 例，6 例患儿合并血栓，表现为扩张的冠脉内形态不规则的稍高回声团。巨大型CAA 占2.6%（2/78），管腔内径8.0～10.0 mm，Z值≥10，表现为扩张的冠状动脉呈囊状扩张，其中右冠状动脉主干受累1 例，LMCA、左前降支同时受累1 例，扩张的冠状动脉内均可见血栓形成（图1B）。

2.2 随访结果

随访24 个月患儿56 例，其中22 例冠状动脉内径不规则病变均恢复正常；18 例CAD，其中13 例冠状动脉内径恢复正常且Z值＜ 2，2 例患儿内径略有回缩但2 ≤Z值＜ 2.5，3 例患儿无明显变化且2 ＜Z值＜ 2.5。CAA 随访14 例，2 例患儿内径略有回缩，12 例无明显变化且2.5 ≤Z值＜ 5，其中6 例合并血栓者持续存在；2 例巨大型CAA患儿管腔内径略有回缩，5 ≤Z 值＜10，血栓仍持续存在。上述患儿均未发现冠状动脉明显狭窄及猝死者。

3 讨论

小儿川崎病是一种自限性疾病，其主要是以血管炎为中心的全身性脏器炎性疾病，表现为发热、皮疹、眼结膜充血等[7-9]。川崎病的病因尚不明确，冠状动脉的内皮细胞损伤是其主要病理基础，组织学表现为炎性细胞的浸润、弹性蛋白降解、冠状动脉中层增厚等，最终引起冠状动脉重构[10]。目前判断与免疫反应、感染等存在一定联系。川崎病是导致小儿缺血性心肌病的主要原因，在急性期患儿血液处于高凝状态，血管内皮出现功能紊乱，造成CAL[11]。合并CAL 川崎病急性期可出现心肌炎、动脉瘤破裂，严重者可致心肌梗死，甚至出现心源性猝死，迁延不愈川崎病遗留的CAA 或冠状动脉狭窄，可致心功能不全、心绞痛、心肌病等，是小儿后天性心脏病最主要的病因，严重危及患儿生命健康。本组患儿均采用IVIG 联合ASP 治疗，超声心动图进行定期随访，观察冠状动脉损害及恢复程度。

2017 年，美国心脏病协会更新川崎病患儿血管病变的3 个病理过程：坏死性动脉炎、亚急性或慢性血管炎和血管腔内肌成纤维细胞增殖[12]。CAL 是评估川崎病患儿血管损伤程度的重要指标，对于5 岁及以下儿童，其胸壁较薄，超声心动图检查具有良好的透声性，且可重复检查，无辐射性，高频超声探头能对冠状动脉的管腔内径、内膜厚度及走行情况清晰显示，并可对病变程度进行准确判断，具有较高的灵敏度和特异度，是CAL 早期诊断和随访首选检查方法。正常冠状动脉二维图像为两条平行线，管壁清晰光滑，川崎病急性期，大量中性粒细胞被激活，其分泌的活性物质诱导血管炎发生，但血管壁结构尚完整，UCG 仅表现为冠状动脉内膜粗糙或冠状动脉内径增宽，多以起始处增宽为主，少数累及分支，表现为管壁粗糙、毛糙，回声增强，内膜增厚不光滑；亚急性期淋巴细胞中的T 细胞和B 细胞过度活化导致免疫紊乱，血小板释放多种活性因子，进一步导致血管损伤和炎细胞浸润[13]，致动脉全层血管炎发生，内膜弹力纤维层被破坏，冠状动脉出现不同程度的瘤样扩张及血栓形成，超声心动图表现为梭形、球形、串珠性及囊状扩张，内膜增厚不光滑，扩张的冠状动脉内可见强回声或低回声血栓。

传统的超声心动图方法是根据冠状动脉内径测值来判断冠状动脉扩张程度，其受多种因素影响测量误差较大，且冠状动脉内径会随生长指标如身高、体重、体表面积等影响个体差异较大，2004 年美国心脏协会在《川崎病的诊断、治疗及远期管理—美国心脏病协会对医疗专业人员的科学指南》中提出应用体表面积标准化的Z值界定川崎病冠状动脉内径的变化来判断冠状动脉扩张程度[14]，2017 年美国心脏病协会对该标准进行了修改，Z值反映了个体相对于相同体表面积正常人群的位置变量，其大小反映川崎病个体偏离正常值的程度，对于评估川崎病的CAD有重要的临床价值。UCG 是获取冠脉病变Z值的主要方法，本项研究中通过Z值定量判断冠状动脉扩张程度，共检出CAL78 例，阳性率约65.0%，其中轻度扩张34 例，CAA 20 例，巨大型CAA2 例，由于Z值是各项实测指标标准差的倍数，不受体表面积变化的影响，可保证个体生长过程中纵向比较的可靠性和可比性，与冠状动脉内径绝对值相比，Z值定量评价KD 患儿远期冠脉变化的结果更可靠[15]。随访24 个月中56 例川崎病患儿，22 例冠状动脉内径不规则病例均恢复正常；15 例CAD 患儿改善，通过Z值变化，可定量评估患儿冠状动脉恢复情况，具有更高的可信度和诊断价值。

综上所述，UCG 具有可重复性高、简便、无创等特点，能清晰显示CAL 程度，特别对内膜病变诊断效果显著，可在病变的不同时期观察冠状动脉变化，可作为川崎病临床诊断主要的辅助检查手段，做到早诊断、早治疗，改善预后，促进小儿早日康复。