胸主动脉腔内修复术中覆盖左锁骨下动脉的临床疗效

江德斌 陈良万 谢先标 戴小福 卢 衡 邱罕凡

福建医科大学附属协和医院心脏大血管外科，福建省心脏中心，福建 福州 350001

胸主动脉夹层和胸主动脉瘤多数以急性胸痛为首发症状，病情发展迅速，是临床上病死率较高的疾病之一。随着对该主动脉疾病的认识及CT 血管造影术（CTA）等检查的普及，其检出率也有逐渐升高的趋势[1]。近年来微创技术的不断进步及微创器械的不断更新使胸主动脉腔内修复（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）术得到了飞速发展，并且已经基本取代传统手术成为治疗胸降主动脉疾病（包括Stanford B 型主动脉夹层、胸降主动脉瘤）的首选治疗方案。通常覆膜支架为达到能够在主动脉腔内稳定锚定为目的，要求在瘤体破口近端有不小于15 mm 的正常主动脉壁作为锚定区。在锚定区不足的情况下，研究显示TEVAR 时直接遮盖主动脉弓部分支，尤其是左锁骨下动脉（left subclavian artery，LSA）以达到延长锚定区的目的[2-3]。本研究探讨胸主动脉病变选择性覆盖LSA 的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取福建医科大学附属协和医院2007 年1 月至2017年12 月收治283 例因支架近端锚定区不足而选择性覆盖LSA 的胸主动脉腔内修复术患者，其中部分覆盖159 例（A 组）、完全覆盖124 例（B 组）。283 例患者，男177 例，女106 例，27～83 岁，平均（57±5）岁，239 例以急性胸痛入院。283 例患者，Stanford B 型主动脉夹层217 例，胸主动脉瘤45 例，主动脉壁间血肿12 例，穿透性溃疡9 例。合并高血压病 219 例，糖尿病32 例，不同程度冠心病37 例，肾功能不全3 例，脑血管病12 例，长期吸烟113 例，合并肺部炎性反应25 例，经治疗后肺炎均好转。纳入标准：以急性胸背部剧烈疼痛或胸部闷胀不适为首发症状；术前均经全主动脉CTA 检查明确诊断为累及胸主动脉弓降部远端夹层、动脉瘤，且头臂干、左颈总动脉无夹层累及；并进行血管三维重建，明确血管病变部位、入路血管情况、锚定区及分支血管直径和角度；锚定区小于15 mm；在CTA 和数字减影血管造影（DSA）检查中发现为非左椎动脉优势型且右侧椎动脉血供良好；颈动脉、Willis 环无狭窄异常。

1.2 手术方案及植入物选择

283 例患者均在DSA 手术间完成，其中217 例采用局部麻醉+静脉强化麻醉，66 例采用全身麻醉。首先切开游离处健侧股动脉，经导丝引导送入导管于升主动脉造影，确认主动脉弓形态及主动脉内膜第一破裂口或主动脉瘤腔近端距离LSA 距离，锚定区＞15 mm 则一般不覆盖LSA。如＜15 mm，评估双侧颈总动脉、双侧椎动脉及大脑Willis 环血流情况，明确LSA 血流回路代偿良好的情况下根据主动脉弓形态、胸主动脉瘤体、LSA 与左颈总动脉开口间距离等情况，选择部分或全部覆盖LSA。83 例主动脉覆膜支架选用Talent，104 例选用Ankura，51 例选用McroPort，45 例选用裕恒佳。术后密切观察患者神志、四肢肌力、感觉及监测双上肢血压、皮色、皮温、脉搏等。

1.3 随访

通过电话询问及门诊阅片完成随访。随访时间为术后3 个月、6 个月、12 个月和18 个月。同时询问病情，测量双上肢血压、观察上肢肤色、触诊皮肤温度及脉搏、询问上肢力量、活动状况、有无头晕和眩晕等不适症状。

1.4 统计学方法

采用描述性统计学分析，计量资料以（±s））表示，计数资料以n（%）表示。

2 结果

2.1 临床疗效

283 例患者均成功植入覆膜支架，围术期中两组各出现2 例死亡，其中B 组1 例死于大面积脑梗塞外，其余3例均因TEVAR 术后夹层破裂死亡。

A 组患者围手术期出现2 例轻微脑梗，经治疗后好转出院；1 例因急性夹层植入2 条覆膜支架，术后出现截瘫，经脑脊液引流等处理后，下肢肌力恢复到4 级。B 组患者术后5 例出现急性脑缺血，3 例出现急性左上肢供血障碍，8 例均行烟囱支架术，术后5 例恢复正常，1 例因大面积脑梗死亡，2 例出现谵妄症状，经治疗后好转。出现截瘫2例，经脑脊液引流等处理后，下肢肌力恢复到4～5 级。

2.2 随访

随访283 例均行全主动脉CTA 检查，平均随访时间（78±16）月。两组患者在左上肢缺血发生率分别为3.77%（6/159）和41.13%（51/124），头晕发生率分别为1.26%（2/159）和37.10（46/124）。

3 讨论

近年来，主动脉腔内修复术以微创、安全、有效的优点已经取代传统的开放式手术成为胸主动脉疾病主要治疗手段[4]。理想情况下，多数的覆膜支架都需要足够的锚定区来维持移植物的稳定性，保证覆膜支架获得牢固的锚定，通常要求近端锚定区的长度≥15 mm。但因胸主动脉病变通常紧靠着或累及LSA 开口，而没有足够的锚定区。研究显示，在胸主动脉瘤和主动脉夹层患者中，有占13%～42%的TEVAR 手术需覆盖LSA 以获得足够锚定区[5]，或即使有足够的锚定区，但是因为覆膜支架无法直接顺应Ⅲ型主动脉弓而被迫牺牲LSA。为获得足够的锚定区，术中需选择性覆盖LSA 开口，本研究中有3 例Ⅲ型主动脉弓术中完全覆盖LSA。目前，直接覆盖LSA 到底是否安全可行便成为临床研究的焦点。

覆盖LSA 开口引发并发症：（1）颅内缺血，TEVAR术后引起脑梗死的具体原因一直无定论，目前可接受的原因是覆盖LSA 后可发生左侧椎动脉窃血，引起颅内供血的减少，以左椎动脉优势型为甚，均势型次之。Patterson 等[6]对5 个数据中心1002 例美敦力支架TEVAR 术后患者的数据分析发现，脑梗死发生率为4.8%，其中未覆盖LSA 患者脑梗死发生率为2.2%，单纯覆盖患者为9.1%，而覆盖前行LSA 血运重建患者为5.1%，该研究还提示单纯覆盖是脑梗死发生的独立危险因素。（2）脊髓缺血，脊髓缺血的问题逐渐受到临床医师关注和重视；首先要了解脊髓的血供，LSA 与脊髓之间存在着广泛的交通，覆盖LSA 对脊髓前动脉的血供有一定的影响。同时脊髓接受椎动脉分支和肋问及腰动脉分支供血。所以脊髓缺血是LSA 的急性闭塞的潜在并发症。同样是Patterson 等[6]研究结果表明，脊髓缺血的出现可能与覆盖LSA 并无确切的相关性。（3）左上肢缺血，覆盖LSA 会影响左上肢供血，由于左上肢侧支代偿较多，所以从短期来看，不会对其造成太大影响。但是如果对其进行运动性研究，覆盖LSA 后运动过度可能会引发左上肢缺血或窃血综合症。Klocker 等[7]分析LSA 被覆盖后的MCS 评分、PCS 评分和DASH 评分分别为（41.06±10.3）、（49.96±11.80）和（26.66±27.80），认为覆盖LSA 并未对患者上肢功能及生活质量产生过多的影响，与非覆盖组无明显统计学差异。（4）内漏，覆盖LSA 可能导致Ⅱ型内漏，这,依赖于解剖与技术层面因素，同时也和支架与LSA 开口的位置、近端锚定区长度、支架oversize 的大小以及LSA 是否重建相关[8]。

覆盖LSA 开口的安全性，国内外许多中心也对覆膜支架覆盖LSA 的安全性做了研究分析。舒畅等[9]回顾性总结分析629 例患者资料，LSA 封闭与未封闭患者术后颅内神经症状（如近期脑梗死）的发生率差异无统计学意义，随访结果分析显示，LSA 被覆盖不增加远期脑梗死风险。于敏等[10]对胸主动脉腔内修复术中封闭LSA 安全性作了Meta 分析，其结果认为LSA 未封闭和封闭术后颅内神经相关症状（如脑梗死）发生率，脊髓缺血相关症状（如截瘫或者偏瘫）发生率，左上肢严童缺血情况等，统计发现封闭LSA 不增加患者颅内神经痺状发生率，而对脊髓缺血的影响仅仅表现为增加其危险性，而对左上肢血流供应的影响是可以承受范围内。国外学者发现TEVAR术覆盖LSA 的中远期结果是可接受的，对于Z2 区的TEVAR 手术来说预防性血运重建与否都并不影响TEVAR手术的预后及并发症发生率[11]，也有研究认为重建血运的手术本身就增加患者并发症发生的风险[12]。

重建LSA 血供的方法和必要性，随着腔内手术技术的不断创新和新型腔内器械逐代更新和应用，拓宽了TEVAR 手术的适应证，从技术层面来讲拓展锚定区的方法包括杂交手术、烟囱技术、分支技术和开窗技术逐渐被用于临床并迅速得到推广。使多数原先不具备理想锚定区等解剖条件的病人能从中获益[13]。关于重建锁骨下动脉的时机，也有两种观点，一种是常规预防性重建LSA血运。Rizvi 等[14]的一项Meta 分析，发现封堵LSA 后增加截瘫[OR=2.69，95%CI（0.75～9.68）]及前循环脑梗风险[OR=2.58，95%CI（0.82 ～8.09）]，同时也明显增加肢体缺血[OR=47.7，95%CI（9.90 ～229.30）]及椎基底动脉缺血风险[OR=10.8，95%CI（3.17～36.7）]。基于上述Meta 分析结果，2009 年美国血管外科学会发布指南推荐当需要封闭LSA 时，建议进行LSA 血运重建，推荐级别（2C 级）[15]。还有一种观点是延期行LSA 重建，也就是说那就是根据具体患者的术后情况选择二期血运重建。临床观察结果仅是左上肢的血压降低、活动后乏力酸胀等血流容量降低的表现，这些患者绝大部分是无需外科手术干预的。同样，一份来自美国医疗保险和医疗补助服务中心的数据研究证实，在纳入的2676 例TEVAR 患者中有近32.5%的患者同时封堵了LSA，但这些患者却有较低的并发症发生率及病死率（脑梗死发生率仅为3.8%）。1 年随访过程中仅有1.93%的患者行二期LSA 血运重建，而预防性血运重建的患者却有12.8%的脑梗死发生率，因此得出对于Z2 区的TEVAR 手术，封堵LSA 无需预防性重建LSA[16]。

本研究随访结果提示是否封闭LSA 的左上肢缺血、头晕的发生率不同，于敏等[10]Meta 分析结果也支持了本结果，同时还显示，TEVAR 术中LSA 未封闭与封闭患者术后血管重建的颅内神逄症状的发生率，差异有统计学意义，封闭LSA 患者术后血管重建可以降低导致颅内神经症状的发生率，并降低脑梗死的风险。

综上所述，在TEVAR 术前充分评估双侧颈总动脉、双侧椎动脉及大脑Willis 环血流情况。在术前CTA 或MRI 及DSA 造影下明确无明显异常的情况下覆盖锁骨下动脉，是安全可靠的，其中远期结果也是可以接受的。如果Willis 环不完整、右椎动脉狭窄闭塞或左椎动脉优势型、颈动脉狭窄性病变的病例在实施TEVAR 术前应考虑预先重建LSA，“烟囱”技术和原位开窗技术不失为一种好方法。密切随访有左上肢缺血症状的患者，必要时二期行LSA 血运重建。TEVAR 术中是否覆盖LSA，抑或是预先重建LSA 血运还是二期重建，都应根据不同患者的实际病情及其所能承担的后果进行充分的考虑，而后作出最优的个体化治疗方案。