自发性孤立性腹腔干动脉夹层2 例及文献回顾

张 磊 高文婷 李光海 宋志英

内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院心脏血管外科，内蒙古 包头 014010

自发性孤立性腹腔干动脉夹层（spontaneous isolated dissection of the celiac artery，SIDCA）指的是非主动脉疾病累及导致的腹腔干动脉夹层或夹层动脉瘤等，临床少见，文献多为病例报道[1-2]。SIDCA 的病理机制尚不明确，发病的高危因素包括动脉粥样硬化、高血压、纤维肌性发育不良、囊性中层坏死、节段性动脉中层坏死及结缔组织疾病等[3-4]。典型SIDCA 患者常无症状或仅表现为腹痛，动脉破裂是其最严重的并发症。现将内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院收治两例报道如下，并回顾文献。

1 临床资料

1.1 病历1

患者，男性，48 岁，于2018-07-01 以“反复胸痛，后背部疼痛3 天，再发加重12 h”为主诉入院。患者无诱因突发胸骨后和后背部疼痛，闷痛为主，伴有心悸和出汗，间断发作，休息后可缓解；再发作12 h 无缓解，急诊入内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院心内科。患者既往无高血压、心脏病和糖尿病病史，吸烟多年，否认家族遗传病史。入院查体：血压128/81 mmHg（1 mmHg= 0.13 3 kPa），心率81 次/分，律齐，腹软不胀，中上腹部有轻度压痛，无反跳痛和肌紧张，未触及搏动性包块，肝脾未触及，心电图示窦性心律，电轴不偏，ST-T 压低。心脏彩超显示室间隔增厚，二、三尖瓣少量反流；腹部彩超显示：胆囊结石。肌钙蛋白0.12 ng/ml；B型纳尿肽 （Btype natriuretic peptide，BNP）＜100 pg/ml。入院后24 h复查心梗指标无变化，行主动脉CT 血管造影（computed tomographic angiography，CTA）确诊为自发性孤立性腹腔干动脉夹层（图1）。转入我院心脏血管外科后，给与禁食水，静脉滴注营养液，低分子肝素钠6000 U，每隔12 h 皮下注射；前列地尔10μg，每日2 次，静脉滴注，抗凝、解除血管痉挛治疗。患者入院后72 h 胸背部疼痛显著减轻，中上腹部无压痛；入院2018-07-06 胸背部疼痛完全消失。患者胸背部疼痛显著减轻后，嘱患者少量进食流食，进食后无腹部疼痛加重，逐渐增加饮食量，逐步过渡到正常饮食后出院。嘱长期口服拜阿司匹林肠溶片，电话随访，患者未再出现胸背部疼痛。

图1 CTA 显示腹腔干动脉夹层

1.2 病例2

患者，男性，49 岁，于2019-05-11 以“腹痛腹胀1天”为主诉入院。患者无诱因突发腹痛腹胀，伴全身冷汗，腹痛以中上腹及脐周为主，伴腰背部疼痛。急诊以腹痛待查收入我院普外科治疗。患者既往无高血压、心脏病、糖尿病病史，吸烟多年，否认家族遗传病史。入院查体：血压132/97 mmHg，心率92 次/分，律齐，腹软不胀，中上腹部压痛明显，无反跳痛和肌紧张，未触及搏动性包块，肝脾未触及。心电图、腹泌及心脏彩超未见脏器异常。常规腹部计算机断层扫描（computer tomography，CT）示腹腔干动脉周围软组织界限模糊。进一步行腹部CTA 确诊为自发性孤立性腹腔干动脉夹层；腹腔干动脉起始部血栓形成，管腔狭窄（图2）。转入心脏血管外科后，给予低分子肝素钙5000 U，每隔12 h 皮下注射；前列地尔10 μg，每日2 次，静脉滴注。抗凝、解除血管痉挛治疗。患者2019-05-15 上腹部疼痛已显著减轻，持续上腹部憋胀感，中上腹部轻度压痛。患者入院后未严格禁食，进食后无腹痛加重，转入我科后嘱患者清洁易消化饮食，少量多餐。腹部不适完全缓解，逐步过渡正常饮食后出院。嘱长期口服拜阿司匹林肠溶片，电话随访，未再出现腹部疼痛。

图2 CTA 显示腹腔干动脉夹层伴假腔内血栓形成

2 讨论

近年来，随着主动脉CTA 的应用及发展，SIDCA 相关报道较之前增加，但其发生机制尚不清楚，高危因素包括高血压，动脉粥样硬化，纤维肌不典型增生、感染和血管炎[3]等。上述2 例男性患者虽无高血压、糖尿病等病史，但吸烟多年，CTA 提示动脉血管钙化严重，考虑动脉粥样硬化为发病主要原因。

SIDCA 的临床表现无显著特异性，症状的轻重与夹层累及部位、有无继发夹层破裂、或腹腔脏器缺血坏死有关。最典型的临床表现为突发的上腹部、季肋部疼痛，疼痛可向背部或者是肩部放射，可伴恶心，呕吐和头晕等，部分患者表现为慢性餐后痛、胸痛、食欲减退、体重减轻、梗阻性黄疸和肠绞痛等[4]。也有患者无任何临床表现，只在体检中发现。若夹层影响胰腺的血供，可导致胰腺炎的发作；若夹层动脉瘤破裂，可出现出血性休克等症状；若夹层导致动脉管腔严重狭窄，甚至闭塞，导致相应脏器缺血坏死，可出现持续性剧烈腹痛，甚至腹膜刺激征[5]。

目前临床上SIDCA 的诊断主要依赖于彩色多普勒超声及主动脉CTA[6]。彩色多普勒超声具有快捷、方便、无创等优点，但其主观性强，对超声医师的技术和经验要求较高。相比之下CTA 具有图像清晰可靠、定位定性准确、图像后处理功能强大、创伤较小等优点，目前CTA 检查是诊断及随访动脉疾病的最佳选择[7]，CTA 除了可以直接观察到动脉夹层的部位、大小、累及范围等情况外，还可以辨别真假腔供血情况，了解是否有假性动脉瘤形成、夹层是否继发血栓和受累血管狭窄程度，评估受累脏器是否有缺血坏死，有无动脉破裂出血及血肿形成等，为治疗方案的选择提供可靠的信息。对于合并肾功能不全、造影剂过敏等不适合行CTA 检查的患者，磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）也是诊断腹腔干夹层的一种选择。此外，常规实验室检查可以进一步了解和评估脏器功能及患者全身情况。

目前，SIDCA 的主要治疗方法有保守治疗[8]、腔内介入治疗及外科手术治疗[9]。保守治疗包括止痛，控制血压、抗凝、抗血小板和解除血管痉挛等。止痛和控制血压可以有效阻止夹层的继续进展[10]。抗血小板、抗凝治疗则可减少动脉血栓形成，避免管腔进一步狭窄、堵塞，缓解脏器缺血。保守治疗主要适用于目前无夹层破裂及器官缺血风险的患者。若患者症状呈持续性，保守治疗无明显缓解甚至加重，或者影像学检查发现夹层动脉瘤大于2 cm，有破裂风险的患者，可行腔内介入治疗。腔内介入治疗具有微创、缩短住院时间、缩短术后抗凝药的使用时间等优点，已逐渐成为治疗腹腔干夹层的主要方法。治疗的目的在于（1）消除瘤腔或者破口，防止夹层破裂 （2）血管塑形，减少管腔狭窄，缓解脏器缺血等[9]。若患者出现夹层动脉瘤破裂或者肠道、脏器缺血坏死等严重并发症时应及时行外科手术治疗。

本次报道2 例患者以“急性腹痛、胸背部疼痛”为主诉入院，入院后排除急性心梗、胰腺炎、胆囊炎等疾病，但是症状体征明显不相符，最终主动脉CTA 确诊为SIDCA。给予患者抗凝、解除血管痉挛治疗，腹部症状完全缓解。SIDCA 患者无典型症状，并且患者病情轻重不一，从无症状到产生破裂出血死亡，极易漏诊，误诊，容易引起医疗纠纷。建议临床胸背部和腹部疼痛症状患者，其症状体征不相符时，积极性行血管相关超声和血管CTA 检查，做到血管疾病早诊断，早治疗，防止夹层破裂和组织器官坏死等并发症，可获得满意预后。