重症肺炎的临床病例分析

任小龙 马鸿君

【摘要】肺炎的严重性取决于局部炎症程度、肺部炎症的播散和全身炎症反应程度，如肺炎患者出现严重低氧血症或急性呼吸衰竭需要通气支持，或者出现低血压、休克等循环衰竭表现和其他器官功能障碍可认定为重症肺炎。本院近期收治1例重症肺炎的患者报道如下。

【关键词】重症肺炎;发热

【中图分类号】R725 【文献标识码】B 【文章编号】1002-8714（2020）11-0029-01

病历摘要：

患者，男，56岁，以“咳嗽、咳痰、发热4天”为主诉入院。既往体健，否认心脏病、高血压、乙肝、结核等病史。入院4天前出现咳嗽、咳痰、发热症状，痰量多，呈黄色粘痰，痰中带血，伴乏力、发热、抽搐，体温最高达39.5℃。就诊延边第二人民医院门诊，行胸部CT（2019-3-17）检查考虑“肺炎”，未做特殊治疗，遂就诊于我院急诊科，使用消炎、祛痰药（莫西沙星、氨溴索、克林霉素）后症状未见明显好转，为进一步诊治收入我院呼吸科。病程中有乏力，无盗汗、咳血，饮食及睡眠欠佳，二便正常。

入院查体：体温36.5°C，脉搏96次/分，呼吸18次/分，血压106/70mmHg，神志清楚，查体配合，双肺呼吸音粗，右肺可闻及干、湿啰音，双下肺无水肿，余无明显阳性体征。

辅助检查：胸部CT[1]检查（2019-03-17延边第二人民医院）示：右肺上叶、中叶及左肺下叶可见多发片状、结节状、树芽状密度增高影，右肺上叶病灶内可见多发空泡影，纵隔内见多个小淋巴结，胸膜腔未见积液。血常规：白细胞19.90X109/L，中性粒细胞百分比86.8%，中性粒细胞数86.80 X10.9/L。

综上，可初步诊断为“重症肺炎”。

治疗经过：

患者于2019-03-18收入我院。血气分析： Fi02 21%时， pH 7.48，PC02 29mmHg， P02 54mmHg， K+ 3.3 mmol/L， Na+ 131 mmol/L， GLu 11.5 mmol/L， Ca++ 1.11 mmol/L。血常规：白细胞28.22X109/L，中性粒细胞百分比90.6%，中性粒细胞数90.60 X10.9/L。心肌酶：HBDH 263IU/L， LDH 4331U/L， CK-MB 501U/L，肝功：AST 19IU/L， ALT 24IU/L， CHE 6952U/L， ALP 89U/L， GGT 67U/L。肾功示BUN 5.9 mmol/L，CREA 76 mmol/L，UA 187.0umol/L。超敏CRP： 366.21mg/L.降鈣素原[2]9.50ng/ml.血沉： 46 mm/h。（2019-03-19我院）胸部CT示：右肺上叶见斑片状致密影，边缘模糊，其余见空气支气管征及小的空洞形成，空洞内壁不光滑，右肺上叶及左肺支气管扩张，管壁增厚，周围可见斑片状模糊影，肺门无增大。心电图无明显异常。综上诊断“1.重症肺炎2.呼吸衰竭3.酸碱平衡紊乱4.电解质紊乱5.脓毒血症”，治疗上给予吸氧、祛痰、抗感染（莫西沙星+哌拉西林舒巴坦钠）、纠正电解质及酸碱平衡紊乱、对症治疗。2019-03-20患者自诉出汗多，咳嗽、咳痰、发热症状较前好转。2019-03-21患者诉发热，体温38.6℃，咳嗽、咳痰稍好转。纤支镜可见：声带活跃。隆突尖锐，右肺气管管腔通畅，粘膜光滑，右肺上叶后段可见黄白色脓液，给予吸出及刷检，标本送检。右肺下叶可见气管粘膜表面糜烂大量白色坏死物附着，给予吸出送检。病变气管给予支气管内灌洗，灌洗物送检。镜下诊断：肺脓肿;待排内膜结核。复查化验：血常规：白细胞15.17X109/L，中性粒细胞百分比74.34%，中性粒细胞数74.34 X10.9/L。超敏CRP： 69.46mg/L。细胞学检查报告单：（右肺上叶）见到坏死物、分化尚好的柱状上皮和炎症细胞及少量变性的可疑细胞，建议活检进一步确诊。液基薄层细胞学检查报告单：（右肺上叶）见到分化尚好的柱状上皮，部分细胞有异型性，未见恶性细胞。因患者为中年男性，持续发热，予利福霉素防治结核并更换抗感染药物（利奈唑胺+美罗培南），完善血培养、药敏检验。2019-03-25复查胸部CT：胸廓对称，纵隔居中。右肺上叶见斑片状密影，边缘模糊，其内可见多发透亮影，双肺另见散在多发囊状和柱状透亮区及小斑片状致密影。肺门无增大。纵隔内见轻度肿大淋巴结，右侧胸腔少量积液。2019-03-25复查化验：血常规：白细胞18.50X109/L，中性粒细胞百分比82.4%，中性粒细胞数82.40 X10.9/L。肝功：AST 42IU/L， ALT 79IU/L， GGT 115U/L。肾功示BUN 2.9 mmol/L，CREA 76 mmol/L，UA 230.0umol/L。降钙素原0.34ng/ml. 超敏C反应蛋白、心肌酶未见异常。2019-03-26血培养结果：金黄色葡萄球菌。药敏结果：利奈唑胺对金黄色葡萄球菌敏感。今日降阶梯使用敏感药物（左氧氟沙星+利福霉素+阿莫西林克拉维酸钾）。

讨论：

（一）患者中年，发病病程短，咳黄色黏痰并伴有高热，胸部CT示：右肺上叶炎症及左肺支气管扩张。降钙素原、血常规及超敏C反应蛋白明显增高，诊断“重症肺炎 呼吸衰竭”明确，给予抗感染、祛痰、对症支持治疗后，患者症状明显减轻，说明治疗有效。

（二）患者诊断“重症肺炎”成立，患者疾病进展快，19日胸部CT与外院17日胸部CT比较病灶明显增大，双肺多发，并伴有空洞形成，感染指标明显增高，考虑金葡菌感染，故更换抗生素药物，并复查血化验，密切了解患者病情变化。

（三）患者纤支镜下左肺下叶可见坏死物附着，待查内膜结核，故经验性使用抗结核药物并及时完善血培养、痰培养。血培养和药敏结果回报，之前经验用药合理。同时降阶梯使用敏感药物，患者症状明显减轻，说明治疗有效。

参考文献

[1] 梁玉鑫，邢学君，刘贵林，刘博.高分辨率多层螺旋CT扫描在重症肺炎诊断中的应用价值[J].中国CT和MRI杂志.2017，15（10）：61-63.

[2] 占林兵，谢波，华锋，汪永斌.血清C反应蛋白、降钙素原及乳酸在重症肺炎中的变化及临床意义[J]中华全科医学.2010. 13（03）：367-368.