膈肌超声对国内COPD患者撤机诊断价值的Meta分析

李志勇 石福艳 张培荣

【摘要】目的：COPD患者撤机失败很常见，该Meta分析旨在评价膈肌超声预测国内COPD患者有创机械通撤机的临床诊断价值。方法：系统检索常用数据库，查找截至2019年12月31日以英文或中文出版的文献。筛选文献，重建2×2列联表。使用QUADAS-2进行质量评估，用Meta-DiSc1.4中的Cochran Q test和I2统计数据，用Stata12的Beggs检验和Eeggs检验估计发表偏倚。结果：纳入6项研究共有412名受试者，隔肌位移（DE）、隔肌厚度分数（DTF）和DE与DTF联合的灵敏度分别为0.872、0.840和0.856，特异度度分别为0.644、0.827和0.728，诊断比值比分别为47.858、23.742和31.184，曲线下面积分别为0.9388、0.8984和0.9095。没有观察到发表偏倚。结论：膈肌超声检查是预测国内COPD患者有创机械通撤机的有效工具，具有推广使用的临床价值。

【关键词】 COPD;机械通气;膈肌超声;超声检查;呼吸机撤机;Meta分析

【中图分类号】R563.8 【文献标识码】B 【文章编号】1002-8714（2020）11-0002-02

1 引言

COPD患者脱机失败率较高，成功脱机对于改善患者的预后至关重要，判断脱机时机是临床挑战。近年来，膈肌超声检查逐渐成为评估膈肌功能和预测撤机结果的床旁工具，指标包括DE和DTF[1]。膈肌超声存在争议，为了获得国内COPD患者的可靠结论，对国内相关研究进行本Meta分析。

2 资料与方法

2.1文献检索，在PubMed、EMBASE、Cochrane Library、Web of Science、SinoMed、知网、万方、维普等数据库检索截至2019年12月31日，检索词：COPD，机械通气，呼吸机撤机，超声检查，膈肌超声，膈肌位移，膈肌厚度分数等，查找到可能相关的论文。

2.2纳入、排除标准，纳入标准：1.研究类型：膈肌超声对撤机的诊断试验性研究;2.研究对象：年龄≥18岁，诊断为COPD的中国患者;3.以英文或中文出版;4.可重建2×2列联表。排除标准：1.重复发表文献;2.综述、会议摘要、个案报道;3.同一研究则选择样本例数多的文献;4.无法获取完整诊断四格表或可用原始数据的文献。

2.3文献筛选和数据提取，提取包括：1.一般信息（作者、年份、地区、患者入住科室等）;2.患者信息（年龄、性别、样本量含量等）;3.超声探头位置;4.截断值，灵敏度、特异度、准确度、AUC，及与四格表相关数据;5.偏倚风险评价要素信息。

2.4统计分析。使用QUADAS-2行质量评估，应用Meta-DiSc1.4行统计分析，用Cochran Q和I2统计学判断异质性，当P <0.05或I2> 50%时则存在异质性。根据异质性的有或无选用随机效应模型或固定效应模型进行合并，计算合并Sen、Spe、阳性似然比（PLR）、阴性似然比（NLR）、诊断比值比（DOR值）、绘制SROC曲线，AUC判断其诊断价值。P<0.05为差异有统计学意义。用Spearman相关分析法判断阈值效应。通过Stata12的Beggs检验和Eggers检验估计发表偏倚。

3 结果

3.1文献检索。检索文献549篇，用检索策略排除463篇，根据标准排除80篇，最终6篇文章[1-6]纳入该Meta分析。如图1所示。

3.2研究的特征和质量

3.2.1研究的特征。这些研究发表于2016年至2019年，来自我国不同的省市。其中有3项研究指标是DE（n =212），有3项研究指标是DTF（n =200），纳入研究的特征见表1。

3.2.2研究的质量 以QUADAS-2 评价纳入研究质量，见图2所示。

3.3统计分析结果

3.3.1按Meta-DiSc1.4要求输入数据，见表2。

3.3.2统计结果，DE之间存在异质性（P<0.001，I2>50%），使用随机效应模型进行合并;DTF之间无显著异质性（P>0.05，I2<50%），使用固定效应模型进行合并;DE与DTF联合后在灵敏度、特异度和阳性预测值方面存在个体差异性（P<0.001，I2>50%），应用随机效应模型进行合并;而在阴性预测值和诊断比值比方面无明显异质性（P>0.05，I2<50%），应用固定效应模型进行合并。具体结果见森林图3和图4。

3.3.3探讨异质性

3.3.3.1阈值效应，阈值效应用Spearman相关系数和Moses' model（D = a + bS）来检验，若相关P<0.05有统计学意义。结果发现本Meta分析不存在阈值效应。见表4。

3.3.3.2探讨异质性来源。在该Meta分析中观察到了异质性。可能与纳入的研究数量较少、样本含量小和文献间的标准差异有关，因此，需要进行大规模的标准试验来确定本研究的结果。

3.4發表偏倚，通过Stata12的Beggs检验和Eeggs检验估计发表偏倚，检验相关的P值分别为P = 0.734和P = 0.715，没有发表偏倚的证据。

4 讨论

膈肌是机体最主要的呼吸肌，膈肌功能障碍是COPD患者撤机失败的主要原因[8]。近年来，膈肌超声备受临床医生的关注，证实DE与跨膈压力相关，并提示DE可以反映膈肌功能障碍;认为DTF是呼吸功能和膈肌收缩功能的可靠指标。

DE和DTF均反映了隔肌吸气的能力。DE、DTF和DE与DTF联合的汇总灵敏度分别为0.872、0.840和0.856，特异度分别是0.644、0.827和0.728。DE的灵敏度高，特异度相对低，DE主要与吸入量相关，DE在没有机械通气支持的情况下更有意义[2]。DTF特异度高，且灵敏度和特异度较均衡。吸气末测量的隔肌厚度与最大吸气压力相关，呼吸过程中隔肌厚度的变化与肺容量密切相关，DTF反映了膈肌的主动收缩功能[1]，因此DTF应该测量以评估国内COPD患者的膈肌功能进而预测撤机时机。

统计分析SROC曲线和AUC用于评估整体诊断性能，DE、DTF和DE与DTF联合的AUC分别为0.9388、0.8984和0.9095，数据表明预测撤机结果的诊断准确性高。分析了DOR以评估诊断准确性，分析中DE、DTF和DE与DTF联合的DOR分别为47.858、23.742和31.184，说明有高诊断准确性。两者联合后可均衡差异，克服单一指标的不足，建议联合应用。

该Meta分析存在一些局限性。首先，它仅是对我国COPD患者的包括以中、英文发表的文章进行分析，担心发表偏倚的影响。其次，没有考虑性别的影响，男性的偏移量和厚度比女性大。第三，纳入研究的数量少，可能没有充分评估诊断的准确性，也无法找到异质性的来源。

5 结论

该Meta分析结果表明，膈肌超声检查是国内COPD患者一种可靠的、准确的预测撤机工具。DTF灵敏度和特异度较均衡可作为单独参数预测撤机结果;DE与DTF联合可以克服单一指标的不足，建议联合应用。

参考文献

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[5] 伍春燕 黄宏 朱辉严等. 超声膈肌功能评估在指导 COPD机械通气患者撤机中的临床价值研究[J]. 临床和实验医学杂志. 2016，15（12）： 1203-1206. DOI：10. 3969 / j. issn. 1671 - 4695. 2016. 12. 023

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[8] Ewan C Goligher， Laurent J Brochard， et al. Diaphragmatic myotrauma： a mediator of prolonged ventilation and poor patient outcomes in acute respiratory failure. Lancet Respir Med 2019; 7： 90–98. http：//dx.doi.org/10.1016/ S2213-2600（18）30366-7