余霖“毒火”论治疫疹临床特色

2020-12-09段继昌周丽雅

江苏中医药 2020年12期

段继昌曹路周丽雅

（长春中医药大学基础医学院，吉林长春130117）

余霖（1723—1795），字师愚，安徽桐城人，晚清著名温病学家。其以毒火论治热疫，用重剂石膏治之，活人无数。著作《疫疹一得》详论了疫病的发生、辨证、治疗以及预后等，是余霖三十余年治疫经验的结晶，该书还清楚地记录了乾隆戊子年瘟疫大流行的情况。现就余师愚“毒火”论治疫疹临床特色探析如下。

1 气运失常，毒火为根

《素问·宝命全形论》曰：“人秉天地之气生，四时之法成”，《素问·六节藏象论》曰：“天食人以五气，地食人以五味”，指出人无时无刻不受天地运气及四时之气的影响，人的生老病死皆与天地息息相关。余霖观察到他所处的朝代疫疹与伤寒大不相同，非寒邪致病，而是热疫。究其原因，余霖曰：“疫疹之有于汉后者，可悟运气之使然也。”[1]23气运的失常则是戾气产生的必要条件。当天地中有戾气时，则人必有戾气引发的症状。“人身一小天地，天地有如是之疠气，人即有如是之疠疾。”[1]2

余霖明确提出热疫的病因为毒火，“疫既曰毒，其为火也明也”[1]25。火之为病，五脏皆受其害，不同于湿邪缠绵难愈，毒火传变甚速，易入里戕害百骸。因时代局限，余霖无法区别到底是何毒，但通过精研《黄帝内经》运气部分及对染疫后患者症状细致入微的观察，余霖认为毒火和运气变化失常密切相关。《疫疹一得》清楚地记录了戊子（1768年）、丙午（1786年）、壬子（1792年）、癸丑（1793年）、甲寅（1794年）所流行的温疫，疫发之时均为夏季或春夏间。查看这几年瘟疫发生时运气均与“火”密切相关，温疫发生时段均是二火加临合行其令。从当时运气条件来看，是暴暑引发的暑热疫[2]。热疫初期，头痛如劈、上吐下泻、但头汗出、斑疹，皆是毒火为病。

余霖根据运气为暑热疫特点，以君药为大剂量石膏的清瘟败毒饮清热泻火解毒，取得满意的疗效。纪晓岚《阅微草堂笔记》记载治疫的桐城人即为余霖。乾隆五十七年，京城瘟疫流行，余霖好友蔡曾源谒选入都，家人一半染疫，经余霖治疗，“辙霍然已”。经其记录得知，经余霖所治的其他病患也十愈八九。

2 疫疹轻重，随症施治

既明晰致病原因为毒火，余霖又从脉象、舌象、疹之形色、痈疮、全身症状等来综合区分疫疹的轻重，病轻用轻药，病重用重药，随症治之。

2.1 脉象因是热疫，则脉皆数。基本为三种脉象：浮大而数，是为轻症，用凉散法治之；沉细而数，则毒火深入，必须大剂清解；脉伏，若隐若现，则为险证。此种脉象多与误治有关。除了注意脉象的浮沉，还要审脉的强弱。脉象有力则可用下法通便，脉象无力用下法会徒伤正气，引邪入里。余霖通过脉象辨别正气盛衰和邪气强弱，邪气愈强，正气越弱，则用药越重；正气愈强，邪气愈弱，则用药越轻。以脉测证，精准无误。

2.2 舌象余霖列了三种易与伤寒混淆的舌象。其一为舌苔满口如霜，其二为舌上白点如珍珠，其三为舌苔如腻粉。疫症中见此三种舌皆为火极水化，为热疫重症。余霖曰比芒刺舌更为严重。须加大清热泻火解毒力度，万不可作为寒症的依据，而用温散。

2.3 疹疹分形态和色泽，疹形态的松浮和紧束则代表了疫病愈后的好坏。虽然疹色紫黑，但是松活外现，则愈后较佳，疹色红活，但紧束有根，则愈后不良。

疹的颜色则是辨别疫疹血热程度的指标。淡红而润，是最轻证；深红，则比淡红稍重，用凉血轻剂即可转为淡红；色艳如胭脂，为血热之极，需用凉血中剂；色紫赤而类似于鸡冠花，则须凉血重剂加紫草、桃仁才可。更有疫病瘥后红白砂，是毒透之佳象。

2.4 痈疮人体表除了有斑疹，还会有痈疮。分为两种情况，一种为红肿硬痛，为毒之发扬；一种为平扁不起，为毒之内伏。如何区分杂病疫病引起的痈疮，则要根据脉象和症状具体分析。若是脉象为沉细而数，再加上头痛如劈，则必然是热疫引起的疮疡。否则绝不可温托妄施，以免病情恶化。

2.5 全身症状余霖亲列五十二疫证来区分时病和疫病，根据病证辨别疫病的轻重。其中记载了很多阳极似阴的重症，不可不辨，免滥用温药。如四肢逆冷为毒火郁于脾经，不得透解；色如蒙垢，浑身如冰，六脉沉细则为毒之隐伏。对于兼证余霖也详列加减方药治之。如溺血则增生地，加滑石、桃仁、茅根、琥珀、川牛膝、棕灰凉血止血；周身发黄则加重栀子解毒，加茵陈、滑石等通利小便使湿热邪从小便而去。

除此外余霖还注重妊娠疫病的治疗。染疫后，不可以舍病保胎，而应该追根溯源竭力清解凉血。

3 大剂频投，直捣巢穴

瘟疫起病急，传变迅速。稍存疑虑，即不能救。病重药轻，反增其势。杯水车薪，只能治其焰，而未能拔其根。受雄恁昭《热疫志验》用败毒散和凉膈散退胸膈及六经浮热的启发，余霖创制清瘟败毒饮。以重剂生石膏直入肺胃，直捣巢穴，杀无形之毒，退十二经之火，合并大剂犀角、生地、黄连清营凉血。

自古以来，中医不传之秘在于药量。某一味的药量起着决定性作用。余霖谓石膏味淡而薄，能透热达肌，其寒凉之性可清胃热，性质坠重，能泄实热。非石膏不足以治热疫。其每遇此症，即投大剂，直入肺胃巢穴，三十年来，无不得心应手，活人所不治者，笔难罄书。

如治一瘟毒发斑，全身皮肤紫黑相间患者，余霖称之为疫症之最重者：病人六脉全伏，满口如霜，头汗如雨；四肢如冰，阳极似阴；毒之隐伏，昏迷谵语，皆为不治。余霖在查看前方药虽对症，但只用钱许，说令郎之症最险，不畏予药过峻，死中求活，不然，变在十四日。以清瘟败毒饮为主方进行加减，其中石膏用八两，犀角用六钱，黄连五钱，生地一两，有斑疹则加大青叶、紫草、赤芍等凉血散血，小便不通加滑石、泽泻、木通通利小便，两付后病见转机，脉起肢温，八付药后，诸症已减轻十分之三，药量也减量四分之一，患者始转危为安。后按此施治痊愈。共大剂服药十五付，总共用掉石膏有六斤多，犀角七两有余，黄连更超过六两。

又如治一世袭骑都尉常公，癸丑五月病疫。户部郎中官岱是其表哥。经观岱治疗半月后反而目闭无声，四肢逆冷，大便旁流清水，仅有一息尚存，已备后事。查看前方，亦是清热化斑等剂。但药量颇小，余霖遂首先用生石膏一斤，竹叶一两熬水，然后用熬出的水煎药，其中犀角用到八钱，黄连六钱，另加滑石一两、泽泻、木通等通利小便，三付药后脉变细数，手足变温，小便通利，热结旁流减轻。小便通利后减去这些药物，以大剂凉血药专攻内热毒火。以后逐日减用，七日而痊。

4 泻火解毒，首重胃气

4.1 胃气为本 “四时百病，胃气为本。”[1]31火热之邪最善入胃，热入胃，热不得泄，则发斑疹。胃气的强弱则又决定了斑疹发之迟速。胃气强，斑疹染疫则发，毒火不能入里，伏于膜原，病轻；胃气弱，毒火入里，斑疹晚发，病重。胃气即代表了正气，胃气强则如门户紧闭，墙垣高大，小人不得入。

4.2 百脉朝胃邪火犯胃，热毒上冲，胃气不降，则呕吐不食。胃为十二经之海，上下十二经朝宗于胃，毒入胃则流行十二经引发全身火毒症状，戕害百骸。余霖和胃气的方法则是以祛邪为主，间有胃气上逆者，则服四磨饮顺气降胃。创制清瘟败毒饮时，余霖以清胃为中心兼顾其他脏腑。以君药大剂石膏清肺胃无形之热，用犀角、黄连、黄芩清心肺，用丹皮、栀子、赤芍清肝火，遇有骨节烦疼，腰如被杖者，则加黄柏清肾。

4.3 升清降浊余霖所列五十二证中，加石膏占十之八九，所谓大气一转，其气乃散。恢复胃气是疫疹的切入点，更是痊愈的根基。如治“四肢逆冷”，增石膏清胃，胃气行则肢自和。如治“咽干思饮，饮水百杯不足”，以石膏和花粉清胃热养胃津，则渴自痊。更有“饭后即吐”，胃热一清，胃之升清降浊功能恢复，则自索食。如治一年近七旬疫毒内伏重症老者案，老者已经昏聩谵语，斑点隐隐，用大剂清瘟败毒饮加大青叶清热解毒凉血，余霖谓此内外合解，清升浊降之法。药后手足变温，胃气行则肢和也。间有呃逆，是胃气恢复之佳象。后又延别医，发散温补，病情转重，转投余霖，用四磨饮，呃逆顿止。然后按照清瘟败毒饮调治痊愈。泻火解毒和胃气，余霖治一得一，治十得十，鲜有不效。