二仙汤分期化裁联合基础疗法治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折32例临床研究

沈晓峰 李红卫 王江平

（南京中医药大学附属苏州市中医医院，江苏苏州215000）

随着我国人口老龄化趋势逐渐加剧，骨质疏松症的患病率逐年递增。骨质疏松性骨折是骨质疏松症最严重的并发症之一，好发于髋部、脊柱以及尺桡骨远端等部位，临床以胸腰椎椎体的压缩性骨折最为常见。目前大多数骨质疏松性椎体压缩性骨折（OVCFs）可以通过保守治疗来改善症状及脊柱功能，常规抗骨质疏松治疗的西药有较高的不良反应发生率，而传统中医药价廉效优，安全性较高，在治疗骨质疏松症方面疗效显著。二仙汤作为传统治疗骨质疏松症的经典名方，大量临床研究已显示其良好的疗效[1-2]。本研究在常规复位、止痛、锻炼等治疗的基础上加用中药汤剂二仙汤分期化裁口服治疗OVCFs患者，并与加用阿仑膦酸钠片联合碳酸钙D3片口服者进行疗效比较，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2015年6月至2018年9月于南京中医药大学附属苏州市中医医院门诊治疗的OVCFs患者64例，根据随机数字表法分为治疗组与对照组，每组32例，均为单一椎体骨折。治疗 组 男15例，女17例；年 龄47～72岁，平 均 年龄（57.24±5.16）岁；病 程3 h～6 d，平 均 病 程（15.27±5.19）h；其中胸椎椎体骨折13例，腰椎椎体骨折19例；骨密度T值-3.06～-2.69 SD，平均T值（-2.93±0.18）SD。对照组男11例，女21例；年龄45～75岁，平均年龄（56.73±4.25）岁；病程1 h～5 d，平均病程（12.34±3.76）h；其中胸椎椎体骨折9例，腰椎椎体骨折23例；骨密度T值-2.95～-2.72 SD，平均T值（-2.86±0.13）SD。2组患者性别、年龄、病程、骨折椎体、骨密度T值等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 参照《中医病证诊断疗效标准》[3]、《骨质疏松性椎体压缩性骨折的治疗指南》[4]中的诊断标准拟定。主要症状为持续腰背、胸背部疼痛，体位改变时疼痛加重；主要体征为胸腰部活动受限，骨折责任椎压痛、叩击痛；X线摄片显示有骨质疏松表现，病变节段椎体呈双凹形或楔形改变；MRI、CT确诊为新鲜骨折；双能X线吸收法（DXA）测定骨密度，T值＜-2.5 SD为骨质疏松症。

1.3 纳入标准 符合上述诊断标准；对本研究药物无过敏；患者及家属知情同意，并能按时服药及复诊；单一椎体骨折，且椎体压缩程度不超过1/2。

1.4 排除标准 存在腰椎滑脱、肿瘤、结核、强直性脊柱炎的患者；非骨质疏松原因造成的椎体骨折者；伴有脊髓、神经损伤者；有严重心血管、呼吸、内分泌系统等原发性疾病者；拒绝接受中药治疗者；正在参加其他临床试验者。

2 治疗方法

2.1 基础治疗 2组患者于就诊时均给予骨折椎体手法按压复位，复位后X线摄片观察患者椎体高度及脊椎后凸畸形复位状况，如复位不理想再行复位1次。所有患者口服塞来昔布胶囊（西乐葆）治疗2周，并严格卧床6～8周，卧床期间腰部垫枕使胸腰椎呈背伸状态，8周后佩戴腰围开始下地活动。伤后4个月内避免向前弯腰活动。伤后1周内练习直腿抬高及五点支撑法，第2周开始三点支撑法练习，逐渐过渡到飞燕式，功能锻炼持续6个月。

2.2 对照组 予基础治疗的同时加用阿仑膦酸钠片（杭州默沙东制药有限公司，国药准字J20040004）口服，每次70 mg，每周1次；碳酸钙D3片（惠氏制药有限公司，国药准字H10950029）口服，每次300 mg，每日早晚各服用1次。就诊后当时开始服用，持续8周。

2.3 治疗组 予基础治疗的同时加用中药汤剂二仙汤分期化裁口服，原方药物组成：仙茅15 g，仙灵脾15 g，巴戟天10 g，当归10 g，黄柏6 g，知母6 g。依据骨折不同时期予药物加减：伤后1～2周，加用桃仁、红花、赤芍、川芎各6 g，大黄10 g（后下）；伤后3～4周加续断、秦艽、蒲黄各10 g；伤后5～8周，予二仙汤原方。每日1剂，水煎成400 mL，分早晚2次温服，每次200 mL，每服用6 d停药1 d，就诊后当时开始服用，持续8周。

3 疗效观察

3.1 观察指标

3.1.1 疼痛视觉模拟评分量表（VAS）评分 于治疗前和治疗4周、8周后评价患者疼痛情况，评分越高疼痛越剧烈。

3.1.2 胸腰 椎Oswestry功能障碍指数（ODI）评分 于治疗前和治疗4周、8周后通过10个问题评定患者日常生活中的胸腰椎功能，根据严重程度评为0～5分，最高总分为50分，评分越高表明功能障碍越严重。

3.1.3 骨密度 于治疗前和治疗4周、8周后运用DXA测定并记录腰椎椎体骨密度。

3.1.4 骨折椎体Cobb角、伤椎前后缘高度比 分别于复位前、复位后即时和复位后3个月、6个月通过胸腰椎侧位X线摄片测量骨折椎体Cobb角、伤椎前后缘高度比。

3.2 疗效评价标准 于伤后3个月根据改良Macnab疗效评定标准[5]评价疗效。优：症状完全消失，恢复原来的工作和生活；良：有轻微症状，活动轻度受限，对工作生活无影响；可：症状减轻，活动受限，影响正常工作和生活；差：治疗前后无差别，甚至加重。

3.3 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件进行统计学分析。计量资料用（±s）表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 2组患者治疗前后不同时点疼痛VAS评分、胸腰椎ODI评分和骨密度比较 见表1。治疗4周、8周后，2组患者VAS评分、ODI评分均较治疗前明显降低（P＜0.05），骨密度均较治疗前明显升高（P＜0.05）；治疗组VAS评分、ODI评分明显低于对照组（P＜0.05），骨密度与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

3.4.2 2组患者复位前后不同时点骨折椎体Cobb角及伤椎前后缘高度比比较 见表2。2组患者复位后不同时点骨折椎体Cobb角及伤椎前后缘高度比均较复位前明显改善（P＜0.05），组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 治疗组与对照组治疗前后不同时点疼痛VAS评分、胸腰椎ODI评分和骨密度比较（±s）

表1 治疗组与对照组治疗前后不同时点疼痛VAS评分、胸腰椎ODI评分和骨密度比较（±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗同时期比较，#P＜0.05。

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表2 治疗组与对照组复位前后不同时点骨折椎体Cobb角及伤椎前后缘高度比比较（±s）

表2 治疗组与对照组复位前后不同时点骨折椎体Cobb角及伤椎前后缘高度比比较（±s）

注：与本组复位前比较，*P＜0.05。

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3.4.3 2组患者治疗3个月后改良Macnab疗效比较 见表3。

表3 治疗组与对照组治疗3个月后改良Macnab疗效比较 单位：例

4 讨论

OVCFs临床上常造成患者严重的腰背疼痛、脊柱畸形及功能障碍，并对日常生活造成很大困扰。保守治疗通常采用钙剂、降钙素以及双膦酸盐等药物抗骨质疏松，改善骨密度[4]。手术方面，经皮球囊扩张椎体后凸成形术（PKP）是目前常用的治疗OVCFs的微创手术。微创手术的优势在于迅速缓解疼痛，建立脊柱稳定性，早期下床，降低卧床并发症的风险以及具有一定的矫形作用，但也有研究显示PKP术后再次发生骨折的风险大大提高[6]。微创手术只能缓解患者骨折部位的疼痛，不能从根本上改善骨质疏松状况，降低再次骨折风险，因此发生OVCFs后，应当积极针对骨质疏松进行治疗，保持合理膳食，适当进行功能锻炼。中医正骨手法能够有效改善椎体压缩程度，恢复骨折椎体高度，且复位过程对整个脊柱的牵引后伸可以降低椎体负荷，减轻疼痛。

骨质疏松症可归属于中医学“骨痿”“骨枯”等病证范畴，肾主骨生髓，肝主筋藏血，肝肾不足导致筋骨懈惰，因此OVCFs的发生与肝、肾功能的衰退密切相关[7]。全身骨骼的强健依赖于肾气的充沛，肾气不足，无以化生骨髓、气血，骨髓乏源、气血不足则又无法濡养全身的骨骼，因而会引起骨质疏松。《诸病源候论》曰：“肝主筋而藏血，肾主骨而生髓；虚劳损血耗髓，故伤筋骨也。”中医学认为肝肾同源，肝藏血，肾藏精，肾中精气的充实有赖于肝血滋养，肝肾精血充足，共同濡养筋骨。随着年龄增大，肝血不足，肾中精气无以滋养，肝失条达，骨髓、气血化生不足，骨骼失于濡养，会出现骨质疏松、周身疼痛并且易发骨折。

二仙汤最早由上海市名老中医张伯讷教授创制[8]。方中仙茅、仙灵脾为君药，有温肾助阳、补肾益精之功效；巴戟天为臣药，温肾助阳，强筋健骨，性柔不燥，助二仙温养之力；黄柏、知母养肾阴而清虚火为佐药；当归为使药，温润养血而调冲任。全方简要有次、配伍严谨，温阳药与滋阴药共用，温肾助阳而又不过于燥烈，补肝益肾而不寒凉滋腻，诸药共奏温肾助阳、滋阴泻火、调理冲任之效。现代研究表明，二仙汤中的有效成分能通过调节骨形态发生蛋白（BMP）和Wnt/β-catenin在成骨细胞中信号通路来促进骨基质的表达，加快成骨细胞增殖，促进骨形成，并能抑制破骨细胞活性，抑制骨吸收，在骨再建过程中维持骨代谢平衡，从而起到提高骨密度、抗骨质疏松的疗效[2，9-11]。

本研究结果显示，二仙汤分期化裁可以有效缓解OVCFs患者早期腰背部疼痛，明显改善患者腰背部功能，疗效优于阿仑膦酸钠片联合碳酸钙D3片；且在早期提升骨密度、减缓椎体进一步压缩方面作用与对照组药物相当，降低了再骨折的风险。提示二仙汤治疗OVCFs的作用机理可能与调整患者的骨代谢平衡，抑制破骨细胞活性与吸收，促进成骨细胞增殖等有关。我们认为，临床上无论保守或手术治疗OVCFs，均可以通过联合运用二仙汤来达到事半功倍的效果。下一步拟扩大临床研究的样本量，增加血清钙、血磷、骨转换标志物等客观检测指标，并通过开展动物实验、细胞实验深入研究二仙汤治疗本病的作用机理。