不同性别老年2型糖尿病患者的生活质量及影响因素

郭玫 (复旦大学附属中山医院徐汇医院，上海 200031)

随着社会经济水平的发展，人口老龄化的加剧及全民生活方式的改变，使得与年龄相关的慢性疾病负担呈现加重的趋势。 糖尿病及其并发的大血管、微血管及神经系统的患病率逐渐上升，所产生的直接、间接经济负担持续增加，且大多数老年患者有两种及以上多种疾病共存的状况，如糖尿病合并高血压、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、骨质疏松、肿瘤等，使得以糖尿病为代表的非传染性慢性疾病的控制面临非常严峻的挑战。以各种生化指标为指导进行慢性疾病的控制已远无法满足及面对老年患者所经受的精神、认知功能下降及社会等因素对健康的影响。世界卫生组织(WHO)对健康定义为健康不仅是指没有疾病和身体缺陷，还要有完整的生理、心理状况和良好的社会适应能力。然而，就医疗实践来讲，不管患者的心理活动是发病本身引起，还是由生活中其他事件引起，只要对疾病的发展和预后有影响，医师都必须重视并作出适当处理〔1〕。在诊治糖尿病的过程中，临床医师常常只强调血糖、血压、血脂的控制，而忽略患者生活质量的改善。本文拟分析提高影响老年糖尿病生存质量的因素。

1 对象与方法

1.1研究对象 选取2012年9月至2014年4月就诊于宁夏回族自治区人民医院内分泌及综合科门诊及住院部的糖尿病患者218例。研究对象均符合1999年WHO规定的2型糖尿病诊断标准〔2〕，要求研究对象能够配合独立回答问题。本研究已获医院医学伦理委员会批准，入选患者签署知情同意书。

1.2研究方法 使用自编调查问卷对符合标准的研究对象进行调查。调查问卷包括一般情况、2型糖尿病血糖情况、世界卫生组织生存质量测定量表简表(WHOQOL-BREF)〔3〕、流调用抑郁自评量表(CES-D)〔4〕、慢性病6项目自我效能量表〔5〕、查尔森合并症指数〔6〕、调研前对所有调查人员进行统一培训，以保证调查质量。所有受试者应独立完成量表所有问题，因文化程度或疾病原因无法独立完成者，由调查者补充询问并记录完成。

1.3研究工具 WHOQOL-BREF：共26个条目，每个条目分为1～5个等级评分，包括生理领域、心理领域、社会领域及环境领域4个方面，每个方面得分通过标化转为百分制，得分越高，生活质量越好。在我国糖尿病患者中的信度和效度研究表明内部一致性评价Cronbach α为0.922，且有较高的结构效度〔7〕。

CES-D：量表共20道题目，每道题评定一个症状，分别调查20项症状。量表评定按过去1 w内出现相应情况或感觉的频度评定。此量表在国际上广泛应用于普通人群抑郁症状的筛查。在我国,CES-D在临床和大规模调查研究中也得到了广泛使用,一项在全国21省39座城市纳入16 047名普通人群样本的研究表明，中文版CES-D是适用于我国不同年龄群体的可靠而有效的自评式抑郁症状的筛选工具。CES-D的Cronbach α为0.90〔8〕。

慢性病6项自我效能量表：由美国斯坦福大学病人教育中心研制，Lorig等〔9,10〕应用于慢性病患者的测试及评估，该量表Cronbach α为0.88～0.95。此量表包括6个条目，是有关患者最近在处理一些问题时的信心问题，各数字表示患者解决一些问题时的信心程度，1为完全没信心，10为绝对有信心，由1～10信心程度逐渐递增。总分为各项的平均分，1～4项反映症状管理自我效能(克服疲乏乏力、疼痛管理、情绪管理及其他机体不适的自信心)，5项、6项反映疾病共性管理自我效能(减少看医生次数、按医嘱服药)。

查尔森合并症指数：是指除基础疾病以外的其他器官或组织的损伤及异常，在老年患者中发生率较高，是以一项基于19种基础疾病的情况进行积分评价，其简单易用，通常被用来预测内科患者的1年病死率及评价ICU危重患者的院内病死率〔11〕。具体为心肌梗死、充血性心力衰竭、周围性血管疾病、脑血管疾病、痴呆、慢性阻塞性肺病、结缔组织疾病、消化性溃疡疾病、肝脏疾病、糖尿病、中度到重度的慢性肾脏疾病、偏瘫、白血病、恶性淋巴瘤、实体瘤、获得性免疫缺陷综合征(AIDS)等。

1.3数据分析 采用SPSS19.0软件进行t检验、χ2检验及一般线性回归分析。

2 结 果

2.1一般资料及WHO-BREF 生活质量评分的性别差异 女性平均年龄、平均糖尿病病史与男性差异有统计学意义(P<0.05)。女性CES-D评分明显高于男性(P<0.001)。男性自我效能平均值明显高于女性(P<0.001)。且男性生活质量总评分及各个维度评分均显著高于女性(均P<0.05)。而体重指数(BMI)、合并症指数、糖化血红蛋白(HbA1c)无性别差异(P>0.05)，见表1。

表1 一般资料及生活质量的性别差异

2.2影响老年糖尿病患者生活质量的因素及性别差异

2.2.1年龄及性别差异 随着年龄的增长，女性生活质量总评分逐渐下降，而男性有增长趋势(P<0.05)。各个维度生活质量中，女性随着年龄增长，其生理健康和心理健康明显下降，尤其是≥80岁组，较其他两组差异有统计学意义(P<0.05)，社会和环境领域在各年龄段差异无统计学意义(P>0.05)。而男性随着年龄增长，生理健康比较各年龄段无显著统计学差异(P>0.05)；社会、心理和环境领域≥80岁组较其他两组显著增高(P<0.05)。见表2。

表2 影响老年糖尿病患者生活质量的年龄及性别差异

2.2.2临床因素及性别差异 糖尿病病史对男性生活质量的影响较女性明显。且病史5～10年组男性在生理、社会及环境领域生活质量明显高于<5年及>10年组(P<0.05)。而女性病史5～10年组仅在社会领域较其他两组显著增高(P<0.05)。女性患者BMI对生活质量的影响较男性患者更为明显。尤其在BMI≥28.0组，女性患者在生理、心理及环境领域生活质量较其他两组显著下降(P<0.05)。HbA1c 7.0～7.9组男性患者在生理、心理、社会及环境领域的生活质量显著高于<7.0组及≥8.0组(P<0.05)。而对于女性患者，HbA1c<7.0组较其他两组各领域生活质量显著增高(P<0.05)。

查尔森合并指数≥4及CES-D评分16～19及≥20分，男女患者总体、生理、心理、社会及环境各个层面的生活质量均显著下降(P<0.05)。自我效能越高者,其生活质量总体、生理、心理、社会及环境各层面在男女患者均显著增高(P<0.05)，见表3。

表3 影响老年糖尿病患者生活质量的临床因素及性别差异

2.3影响老年糖尿病患者生活质量的多因素分析 独立影响老年糖尿病患者生活质量显著的负相关影响因素为HbA1c、CES-D评分及合并症指数，正相关影响因素为自我效能，见表4。

续表3 影响老年糖尿病患者生活质量的临床因素及性别差异

表4 老年糖尿病患者生活质量影响因素的多元线性回归分析

3 讨 论

目前，中国正处于人口老龄化加速发展的关键时期，由于老年人机体功能衰退，脏器功能降低，免疫力低下，代谢平衡易被破坏等病理生理特点，且大多伴有认知功能下降和肢体活动障碍，多病并存是其特点。另外老年患者明显受心理精神因素的影响。人在发病后会有各种心理反应。社会-心理-生物学模式与衰老的关系，已越来越多被学者们认可。研究表明，老年疾病70%～80%与心理精神因素有关〔1〕。 本研究表明应用WHO-BREF评估老年患者的健康状况能够更全面地反映患者生理、心理健康及社会、环境的适应能力。同时也表明随着年龄增长，男女性老年患者对所患糖尿病引起的生理、心理、社会及环境影响不同。男性较女性相对较乐观。总体表明老年女性糖尿病患者的生活质量评分低于男性患者。与国内外类似的研究结果近似〔12～14〕。本研究还表明HbA1c的差异与女性的特点有关，女性患者一般对疾病及心理耐受差，情感更脆弱，比起男性来说，她们对血糖的变化、症状的不舒服更敏感，心理压力更大。

另外本研究表明，在不同的年龄分层，糖尿病病程、合并症状况及对疾病的自信心均对生活质量的各个层面的影响有性别差异。本研究证实随着年龄增长老年女性糖尿病患者生理健康和心理健康明显下降，尤其是80岁以后患者，较其他两组有明显的统计学意义，社会和环境层面的生活质量在各年龄段无统计学差异。此结果与女性随着年龄增长雌激素水平明显下降，机体脂肪重新分布，患有心血管疾患及因心脏疾患死亡的风险增大有关〔15，16〕。而男性患者，随着年龄增长，其生理健康比较各年龄段无统计学差异。其社会、心理和环境层面的生活质量在80岁以上组较其他两组显著增高，可能与相对长寿的老年男性患者经济、教育、基础健康状况及家庭环境较好有关，需进一步研究。

自我效能是个体对自己执行某一特定行为能力大小的主观判断。 即个体对自己执行某一特定行为并达到预期结果的自信心。自我效能高者生活质量明显增高，表明随着年龄增长，男女性老年患者对所患糖尿病引起的生理、心理、社会及环境影响是不同的。男性较女性相对较乐观，有着更加积极的战胜疾病的自信心，因而其各个层面的生活质量均高于女性。此理论已在多个国家及地区的糖尿病控制中得到验证〔17～20〕。自我效能高的患者多数个性稳定、心态平和，能较好处理糖尿病带来的生活方式改变，对糖尿病自我管理充满自信，因而其生活质量较高。因此，应用自我效能理论能够有效提高糖尿病患者治疗的依从性，使患者主动参与自我控制血糖及情绪调节的管理中，进而对提高生活质量具有重要的实践意义。

再者，BMI对女性老年糖尿病患者生活质量的影响较男性显著。肥胖女性老年糖尿病患者生活质量评分明显低于其他组，与其他研究结果一致，即使无糖尿病，肥胖女性的生活质量评分也明显减低〔21～23〕，表明适当控制体重对改善女性患者生活质量的重要性。

总体来说，从不同层面增加患者战胜疾病的自信心，调整情绪，控制体重及良好血糖的控制可明显增加老年女性患者的生活质量，对于老年男性糖尿病患者还需要加强糖尿病教育，增加患者对血糖及并发症控制的重视，延长预期寿命。 影响糖尿病患者生活质量的因素是多方面的，提高患者生活质量，促进疾病康复是一个系统工程。 一方面需要社会进一步完善医疗保障体系，提供系统的医疗服务和家庭支持系统，促进患者躯体疾病的康复和减少并发症的发生；另一方面,加强心理和行为的健康教育，使患者正确认识糖尿病，树立战胜疾病的信心，养成有益健康的生活方式，积极参加社会活动，加强与社会和家人的沟通，建立良好的社会支持网络，改善负性情绪状态，降低疾病的损害，提高生活质量。