以ODI为指导的中西医结合康复疗法在老年腰椎间盘突出症中的作用

李飞舟 黄锡婷 张海 刘世琴 (六盘水市首钢水钢总医院中医康复科，贵州 盘水 553000)

腰椎间盘突出症在所有腰痛病中的构成比约为1/3。据报道〔1〕，该病已被认为是慢性致残性疾病。目前我国腰椎间盘突出症患者的发病总人数已突破2亿，发病率仅次于感冒，且仍呈增长趋势，老年腰椎间盘突出症的发生人数也越来越多，对其身心健康及日常生活均造成严重危害。康复治疗是目前临床上针对老年腰椎间盘突出症患者常用的干预手段，包括绝对卧床休息、牵引治疗、药物支持治疗等，但是对下腰痛、腰椎功能障碍的改善作用不甚理想，且腰背伸肌群力学性能和综合康复疗效也有待改善〔2〕。中西医结合康复疗法是指在上述西医康复疗法的基础上结合针灸、推拿、按摩和中药方剂等中医康复疗法的治疗措施，随着中医学技术的推广，中西医结合康复疗法在老年腰椎间盘突出症患者中的作用得到越来越多人的肯定〔3，4〕。但目前中西医结合康复疗法仍缺乏规范化，很难根据病情及时调整治疗策略。Oswestry功能障碍指数(ODI)评分是此类患者临床上常用的症状评价指标，能够准确衡量腰椎功能障碍程度，具有较高的信度和效度〔5〕。本研究拟探讨以ODI为指导的中西医结合康复疗法在老年腰椎间盘突出症患者中的作用。

1 资料与方法

1.1基线资料 将贵州省六盘水市首钢水钢总医院中医康复科2017年3月至2018年3月收治的85例老年腰椎间盘突出症患者按照完全随机化方法分为常规组(42例)和结合组(43例)。常规组男24例，女18例，年龄60～79岁，平均(69.71±5.03)岁，病程3～10年，平均(6.71±1.33)年，病变节段：L3～4 2例、L4～5 22例、L5～S1 18例；结合组男26例，女17例，年龄60～78岁，平均(69.63±5.00)岁，病程3～10年，平均(6.69±1.29)年，病变节段：L3～4 3例、L4～5 21例、L5～S1 19例。两组基线资料对比差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会审批。纳入标准：均符合腰椎间盘突出症的西医和中西诊断标准〔6，7〕，均实施保守治疗者，均自愿签署同意书者；排除标准：合并骨质疏松、腰椎肿瘤、腰椎管狭窄、腰椎骨折、后韧带钙化等疾病者，近1个月内接受可能影响本研究结果的治疗方案者，存在严重肝肾功能障碍或心脑血管疾病者，存在精神或认知障碍者，合并其他类型系统性疾病或外科疾病者，依从性较差或不接受跟踪随访者，存在手术治疗史者。

1.2方法 常规组实施常规康复疗法。(1)绝对卧床休息：提醒患者绝对卧床休息，避免过度劳累；(2)骨盆牵引：通过牵引床实施骨盆牵引，牵引质量约为患者体重的20%，每次牵引时间30 min，间隔2 h后再次牵引，每天共2次，每次牵引结束后平卧位休息30 min，每持续5 d后休息2 d，共治疗4 w；(3)药物支持治疗：甲钴胺片(生产单位：卫材(中国)药业有限公司，批准文号：国药准字H20030812，规格：0.5 mg×20片)口服，500 μg/次，每天3次，塞来昔布胶囊(辉瑞制药有限公司，批准文号：国药准字J20120063，规格：0.2 g)口服，100 mg/次，每天2次，共治疗4 w。结合组实施以ODI为指导的中西医结合康复疗法。(1)ODI评分及分级：ODI量表包括生活自理、疼痛强度、社会生活、性生活及旅游等共10方面胸腰椎功能〔8〕，每项评分0～5分，总分=(得分/5)×回答问题数×100%，范围0～100分，参照《康复医学》〔9〕，将评分>25且≤50分、>50且≤75分、>75分者分别计为轻度、中度和重度腰椎功能障碍；(2)以ODI为指导的中西医结合康复疗法：轻度腰椎功能障碍者：西医康复疗法与常规组中常规康复疗法一致；中医康复疗法：针灸：选取阳陵泉、昆仑、足三里、环跳和腰阳关等穴位并实施常规消毒后垂直进针，深度1.5 cm，缓慢提插，直至有强烈的触电感，守气1～3 min，点燃3 cm左右艾条，插在针柄上，留针30 min，每天1次，持续5 d后休息2 d，共4 w；推拿：选取侧卧位，使患侧在上，下肢弯曲，对侧上肢以手抱头，保持脊柱呈弧形，术者与患者相向而立，一手抵住肩前部，另一手托住臀部，前后摇晃躯干，对患者实施放松处理以椎间盘突出部位为中心旋转其腰部至最大限度，肘部反向用力，适当调整力度，将着力点集中于病变部位，然后反向变换姿势。完成后指导患者选取俯卧位，对两侧肌肉进行推拿，从患侧腰臀部一直向下通往大腿后侧、小腿后侧位置，3～5遍后对其腰大肌、股外侧肌、大腿后侧肌群等进行弹拨，以局部有酸、胀、麻的感觉为宜。每天1次，持续5 d后休息2 d，共4 w；②中度腰椎功能障碍者：西医康复疗法：绝对卧床休息和药物支持治疗与常规组一致，骨盆牵引质量增至患者体重的22.5%，每次牵引时间30 min，间隔2 h后再次牵引，每天共2次，每次牵引结束后平卧位休息30 min，每持续5 d后休息2 d，共治疗4 w；中医康复疗法：针灸和推拿操作与轻度腰椎功能障碍患者一致；另实施中药熏洗，处方：羌活30 g，红花、透骨草、没药、草乌、乳香各20 g，加入2 000 ml水煎30 min后过滤，将滤液加入中药熏蒸治疗机进行熏蒸，并将药渣装入棉垫，蘸取药汁对局部进行擦洗，每天1次，每持续5 d后休息2 d，共治疗4 w；③重度腰椎功能障碍者：西医康复疗法：绝对卧床休息和药物支持治疗与常规组一致，骨盆牵引质量增至患者体重的25%，每次牵引时间30 min，间隔2 h后再次牵引，每天共3次，每次牵引结束后平卧位休息30 min，每持续5 d后休息2 d，共治疗4 w；中医康复疗法：针灸、推拿和中药熏洗疗法均参照中度腰椎功能障碍者，另实施中药内服治疗，处方：独活15 g，杜仲、牛膝、桑寄生、秦艽、茯苓、细辛、防风、川芎、白芍各10 g，甘草6 g。水煎服，取300 ml药汁，分早、晚2次口服，共治疗4 w。每周一早上9点统一对患者评定ODI，并根据评定结果按照上述操作方法及时调整治疗方案。

1.3观察指标 (1)对比治疗前后下腰痛评价量表(JOA)评分、ODI评分变化，其中JOA量表包括主观症状、日常生活活动能力受限、客观症状、膀胱功能4个维度，各维度理论满分分别为9分、14分、6分、6分，JOA量表总分35分，评分越高认为下腰痛症状越轻〔10〕；ODI评分越高认为腰椎功能障碍越严重。(2)对比治疗前后腰背伸肌群力学性能指标变化，采用等速测试技术反映腰背伸肌群生物力学性能指标，包括60°/s角速度和120°/s角速度下腰背伸状态下峰力矩(PT)、平均功率(AP)、腰背屈/伸比值(F/E)。(3)对比康复疗效，将治疗后JOA评分、ODI评分和腰背伸肌群力学性能指标均基本恢复正常，患者症状显著改善甚至基本消失者为显著有效；治疗后JOA评分、ODI评分和腰背伸肌群力学性能指标均有所好转，患者症状有所减轻者为有所好转；治疗后JOA评分、ODI评分和腰背伸肌群力学性能指标无好转迹象，患者症状无减轻甚至加重者为无效。总有效率=(显著有效+有所好转)/总例数×100.00%。(4)对比安全性，以治疗期间两组不良反应发生率评价安全性，包括药物所致的腹泻、便秘，其他操作导致的局部红肿等。

1.4统计学分析 采用SPSS25.0软件进行t检验、χ2检验及秩和检验。

2 结 果

2.1两组治疗前后JOA、ODI评分对比 治疗后两组JOA评分明显升高，ODI评分明显下降(P<0.05)，且治疗后结合组JOA评分明显高于常规组，ODI评分明显低于常规组(P<0.05)，见表1。

表1 两组治疗前后JOA、ODI评分对比分)

2.2两组治疗前后腰背伸肌群力学性能指标对比 治疗后两组60°/s角速度和120°/s角速度下PT、AP明显升高(P<0.05)，且结合组明显高于常规组(P<0.05)；治疗后两组60°/s角速度和120°/s角速度下F/E明显降低(P<0.05)，且结合组明显低于常规组(P<0.05)，见表2。

表2 两组治疗前后60°/s、120°/s角速度下腰背伸肌群力学性能指标对比

2.3两组康复疗效对比 结合组总有效率显著高于常规组(P<0.05)，见表3。

表3 两组康复疗效对比〔n(%)〕

2.4两组安全性对比 常规组无不良反应发生；结合组有1例便秘、1例腹泻，总不良反应发生率为4.65%(2/43)，两组差异无统计学意义(校正χ2=0.537，P=0.464)。

3 讨 论

腰椎间盘突出症是指由于退行性病变和(或)外力作用导致的腰椎间盘纤维环破裂、髓核突出，引发相应神经根或马尾神经受到刺激和压迫，导致下腰痛、神经功能障碍和下肢放射痛的一种常见病〔11〕。该病常见的内因主要为腰椎间盘生理性退变，腰部受力不均匀等，常见的外因有不当活动、腰部急性损伤和外界不可抗力等。在老年腰椎间盘突出症患者中由于组织病理改变和下腰痛、腰椎功能障碍，均可影响腰背伸肌群的力学性能，对患者的日常生活能力及生存质量造成严重危害〔12〕。康复治疗是此类患者必不可少的干预手段，唯有及时有效、合理的康复治疗方案才能减轻老年腰椎间盘突出症患者的临床症状，改善腰背伸肌群的力学性能，在保证安全性的前提下获得理想的康复疗效。

本研究结果提示，以ODI为指导的中西医结合康复疗法在老年腰椎间盘突出症患者中能够显著减轻临床症状，改善腰背伸肌群力学性能，且该康复疗法的作用明显优于常规康复疗法，能够达到理想效果。祖国医学认为，根据腰椎间盘突出症的病因病机和中医证候，应当将其归属于“痹证”、“腰痛”等范畴，认为风、湿、寒、热等外邪入侵均是该病的常见病因，且“腰为肾之府”，肾气亏损为该病的基础〔13〕。现代中医学家认为肾精不足、肾气亏损为腰椎间盘突出症的根本，而外感淫邪、劳作内伤为其标，素有“不通则痛”，价值“肾精亏虚则筋脉失荣”，故而应以畅通经络、补肾益气、补气养血为治则〔14〕。针灸和推拿均为临床上常用的中医特色治疗技术，针灸具有疏利气血、畅通经络、减痛镇痛、温经通络、祛湿逐寒的功效，遵循经络取穴的原则，能够在保证气血运行的同时还可保肾益气；推拿以人体脏腑、经络学说为基础，能够疏通经络、调和气血。现代中医学家研究指出〔15，16〕，针灸能够促进腰椎间盘突出症患者局部血液循环加快，消除神经根水肿和炎症，还可松解粘连，调节神经炎性介质水平；推拿能够改善腰椎间盘突出症患者腰背伸肌群力学性能，还可增强机体免疫调节能力，调节神经功能。因而针灸联合推拿能够协同发挥作用，共同控制临床症状，获得良好的康复效果。但是针对中重度病情患者，针灸和推拿的效果仍有待提升。中药熏洗治疗中，重用羌活以祛湿散寒、通利关节，配合红花以散瘀止痛、通经活血，透骨草祛风除湿，行气活血，没药散血祛瘀、活血止痛，草乌祛风除湿，温经通脉，乳香防腐消肿，通经止痛，故而全方并用兼具祛湿散寒、行气活血、温经通脉、消肿止痛的功效。有研究指出〔17〕，采用中药熏洗治疗能够促进药物有效成分渗入机体，利用热效应增加药物利用率，从而可以获得理想的疗效。此外，本研究所用内服方剂为经典的独活寄生汤处方，方中独活祛风除湿、消肿止痛，牛膝强筋健骨、痛经散寒，杜仲滋肝补肾、强筋健骨，桑寄生补肝益肾、祛风除湿，茯苓利水渗湿，秦艽祛风除湿、舒筋活络，细辛散寒止痛，川穹祛风行气，防风除湿止痛，白芍缓急止痛，甘草可调和诸药。纵观全方，兼具补肝益肾、活血益气、祛风除湿、消肿止痛、强筋健骨之效，在重症者中应用既可标本兼顾，又可通补兼施，故而可保病恙得除。现代药理研究表明，独活中的有效成分能够减轻腰椎间盘突出症的疼痛症状，推测与改善疼痛介质有关〔18〕；桑寄生既可改善肾功能，又可促进骨代谢，减轻此类患者的临床症状，改善生活质量〔19〕。本研究中根据ODI评分将患者的病情进行分级，不同病情严重程度患者对症施治，将多种中医康复疗法和西医康复疗法结合应用，从而能够相互为用，确保每位患者的临床症状均能够得到有效控制，腰背伸肌群力学性能也能够得到显著改善，因此可以获得理想的康复疗效。此外，本研究结果证明在老年腰椎间盘突出症患者中实施以ODI为指导的中西医结合康复疗法安全可靠，并不会较常规康复疗法明显增多不良反应。该疗法操作合理，药性温和，患者多可耐受。

综上，以ODI为指导的中西医结合康复疗法能够有效减轻老年腰椎间盘突出症患者的临床症状，改善腰背伸肌群力学性能，获得理想的康复效果，且安全可靠。