不同分型肾癌CT成像及鉴别诊断

杨帆 温晓玲 肖正远 漆万银

(1西南医科大学附属医院放射科，四川 泸州 646000；2四川大学华西公共卫生学院 四川大学华西第四医院放射科)

肾透明细胞癌(CCRCC)好发于肾脏的皮质区，瘤体在影像学下表现为富含血供，增强后则表现为典型的“快进快出”，其增强程度较正常结构的肾皮质相对接近或者更加明显〔1，2〕。而极少数的患者为XpⅡ11.2易位/TFE基因融合相关性肾癌(Xp11.2/TFE RCC)、肾集合管癌(CDC)、肾嫌色细胞癌(CRCC)等，上述疾病均起源于肾脏的髓质，考虑到瘤体缺乏丰富血供，因此无特征性的影像学表现，给临床的鉴别造成一定的困难〔3〕。另外，考虑到肾肿瘤的病理性质存在差异，因此给治疗方案及其临床预后方面造成不同程度的影响，因此对肾肿瘤相关亚型的进行科学有效的诊断及其鉴别诊断则显得尤为重要。笔者针对四种肾癌亚型的CT扫描特点进行比较，并且结合病理学特点进行对照，集中探讨对于肾癌亚型的临床应用意义。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2013年4月至2018年6月西南医科大学附属医院就诊的肾癌患者61例，其中CCRCC患者30例，其中男19例，女11例。年龄38～65岁，平均(52.2±6.7)岁。23例腰腹部疼痛，12例不同程度的血尿，另5例腹部存在包块。Xp11.2/TFE RCC患者8例，其中男3例，女5例。年龄7～45岁，平均(18.5±8.5)岁；伴有腰部酸痛病史，其中3例表现为血尿。CDC患者9例，其中男4例，女5例。年龄20～68岁，平均(43.6±18.8)岁。6例腰腹部的疼痛，1例血尿，另2例腹部存在包块。CRCC患者14例，其中男9例，女5例。年龄30～75岁，平均(54.2±14.1)岁。9例腰部疼痛，2例肉眼血尿，另3例肾区叩击痛，临床查体中均未扪及腹部包块。

1.2检查方法 仪器选用美国GE64排螺旋CT机。具体参数为：管电压120 kV，电流250～300 mA，螺距0.75～1.0，层厚及层距均为5 mm。对纳入研究的患者均行平扫和增强扫描。其中肾皮质期为增强扫描的第一期，延迟时间25 s；肾髓质期为第二期增强扫描，延迟时间60 s；肾盂期为第三期增强扫描，延迟时间为180 s。增强过程中的对比剂则选用碘帕醇，过程中护理人员取患者的肘静脉用双筒高压注射器按照3 ml/s的速率进行推注，根据患者的情况选择80～100 ml不等的剂量。其中观察窗宽250～300 HU，窗位40～50 HU。

1.3图像观察及数据测量 实验中的影像资料均经2名副主任医师审核确定，对于不同患者瘤体的钙化情况、包膜、CT密度、强化的形式及程度、相关淋巴结转移的情况进行比较分析。临床上根据病灶内成分的不同将其性质加以鉴别。若瘤体内囊性成分超过95%，则将其划分为囊性瘤体；若瘤体内实性成分超过95%，则将其划分为实性瘤体；对于瘤体内相关实性或囊性成分在4%～95%的情况，则将其划分为囊实性瘤体。而瘤体与肾周边及其肾窦脂肪、肾实质的关系则与自身的发生位置与生长方式存在一定的相关性，需要结合手术和病理学标本进行具体的分析。瘤体的强化形式具体分为均质或非均质，而强化程度则具体分为轻度、中度和明显，临床则根据增强扫描第一期，即肾皮质期的表现作为参考标准。若第一期强化在平扫期的基础上增加值为10～20 HU则为轻度强化；若第一期强化在平扫期的基础上增加值超过40 HU则为明显强化；若第一期强化在平扫期的基础上增加值为21～40 HU则为中度强化。

通过兴趣区(ROI)对患者病灶CT密度进行测量，其中ROI的直径为10 mm，对患者的瘤体、健康部分的肾皮质及其髓质进行测量，过程中应以瘤体的中心为基准，对于出现的瘢痕及其坏死区域应该尽可能避免从而降低测量过程中对于容积的影响。对于皮质及其髓质部位的测量应该选择健康侧的肾脏未受累的部位开展，分别取平扫期和增强中的三期在瘤体及肾脏的相同区域内，根据不同的分期进行3次测量，对数据进行平均值处理。

1.4统计学方法 采用SPSS13.5软件进行χ2检验、方差分析，对于方差齐的组内比较则采用LSD-t法，否则采用Dunnettt3法。

2 结 果

2.1肾癌各亚型临床及CT表现 Xp11.2/TFE RCC发病年龄明显低于CCRCC、CDC和CRCC(F= 8.276，P<0.01)。不同亚型肾癌患者包膜、钙化、坏死囊性、出血、均匀强化、辐轮状强化、星状瘢痕、节段增强反转、淋巴结及远处转移差异有统计学意义(P<0.05,P<0.01)，见表1。

表1 各型肾癌患者CT征象的比较(n)

2.2肾癌各亚型CT扫描各期的密度变化 CT平扫期，Xp11.2/TFE RCC密度高于CCRCC、CDC、CRCC及正常肾皮质、肾髓质(F=5.458，P<0.01)，见表2。增强CT三期扫描CCRCC强化程度最高(图1)，强化模式呈“快进快退”，Xp11.2/TFE RCC(图2)和CRCC(图3)呈中度强化，CDC强化程度最低(图4)，三者均呈“渐进性”延迟强化。皮质期、皮髋质期、肾盂期，CCRCC强化程度接近于各期正常肾皮质强化，Xp11.2/TFE RCC、CDC及CRCC强化程度明显低于正常肾皮质强化(P<0.05)；Xp11.2/TFE RCC强化程度明显高于CDC及CRCC(P<0.01)。皮质期及皮髓质期，Xp11.2/TFE RCC和CRCC强化明显高于正常肾髓质(P<0.05)，但肾盂期显著低于肾髓质(P<0.05)。皮质期、皮髓质期及肾盂期，CDC强化均明显低于正常肾髓质(P<0.05，P<0.01)。 CRCC有5例出现了轮辐状强化和节段性增强反转表现(图3)；同亚型增强各期的密度变化比较差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表2。

A：CT平扫期，左肾不均质稍高密度肿块，CT值约45 HU，密度稍高于正常肾实质(箭头所示)；B：增强扫描肾皮质期，肿块呈明显不均质强化，强化程度与肾皮质相仿；C：皮髓质期，肿块强化程度下降，瘤体包膜显示清晰，深静脉癌栓形成(箭头所示)；D：病理检查示肿瘤细胞胞质透亮，瘤内血管网丰富，内见多发坏死灶(HE，×400)图1 左CCRCC患者CT扫描及病理

A：CT平扫期，左肾髓质-肾盂稍高密度肿块，CT值约53 HU，密度高于正常肾实质；B、C：增强扫描皮质期和皮髓质期，肿块呈中度强化，强化程度明显低于肾皮质，但高于肾髓质；D：肾盂期，肿块强化程度下降，单肾髓质强化增加，高于瘤体的强化，瘤体包膜显示清晰；E：IVU可见左侧肾盂未受侵犯，但受压迫；F：病理检查示由多角形瘤细胞组成的巢状结构(HE，×400)图2 左肾Xp11.2易位/TFE基因融合相关性肾癌患者CT扫描、IVU及病理

A、B：分别为皮质期和肾盂期，可见阶段性增强反转，图A肿瘤高增强节段和低增强阶段在图B中反转；C：皮髓质期示肿瘤中央的星状瘢痕；D：病理检查示多角形路细胞呈实性片状排列，胞质红染，染色质粗颗粒状，核周可见空晕(HE，×400)图3 右CRCC患者CT扫描及病理

A：CT扫描示髓质-肾盂内肿瘤，CT值45 HU。瘤体周边可见条形囊变形，有包膜(箭头所示)；B、C：增强扫描皮髓质中度均匀强化，CT值62 HU，瘤体内可见点状钙化灶，强化程度明显低于同期肾皮质(箭头所示)；D：皮髓质期瘤体强化程度增加，CT值92 HU(箭头所示)；E：肾盂期造影剂退出，CT值66 HU(箭头所示)；F：箭头所示病理检查见肿瘤细胞呈管状和乳头状排列(HE，×400)图4 右肾CDC患者CT扫描及病理

表2 各型肾癌患者正常肾皮质、肾髓质与肿块的动态扫描CT值比较

3 讨 论

本次实验笔者主要针对CCRCC和Xp11.2/TFE RCC、CDC、CRCC三种亚型的肾癌之间的临床预后进行比较，结果显示，前者的预后较肾癌的三种亚型存在一定的差异。同时，对于上述肾癌亚型的患者在疾病的早期或者预后良好的情况下对患肾采取局部切除或者其他非手术治疗的方式具有一定的临床意义，另外，若在术前通过影像学对上述肾癌进行科学准确的鉴别诊断，对于临床上指导治疗方案的制定及其有效的评价患者的预后具有积极的应用意义。

起自于肾近曲小管的CCRCC，其瘤细胞的胞质呈透亮的特点，瘤体内的血管呈网状分布，血运丰富，存在多个囊性及实性的结构〔4〕。本实验中的CCRCC组患者的瘤体大多数表现为密度不均，并且伴有坏死及其囊变密度。在对其进行增强扫描的三期中，较其他肾癌亚型，CCRCC在各期强化均更为明显，较同期肾皮质强化程度最为接近。另外，瘤体内的新生血管较其他亚型更为多发，再次体现了其血运丰富的特点，再次验证了之前的病理学研究结果。本研究发现，仅CCRCC在强化后表现为快进快出的特点，这与瘤体内富含血管、血运丰富、血流快等特点存在一定的相关性〔5，6〕。

Xp11.2/TFE RCC在儿童和青少年中较为常见，女性尤为好发。该亚型的肾癌在成人肾癌的比例中不足1%，但是在儿童和青年人肾癌的发生情况显示分别为40%和20%。本实验仅1例患者年龄超过18岁，这与之前的相关报道〔6〕相一致。相关病理学研究〔7〕显示，由透明细胞组成的乳头状结构是Xp11.2/TFE RCC的特征性表现，瘤体内存在丰富的血管，并且坏死和囊性病变较为罕见，笔者发现，出血率较其他肾癌明显增高，而瘤体的密度较正常结构的肾实质、CDC和CRCC亚型的肾癌更高，这与瘤体内富含大量沉积的含铁血黄素存在一定的相关性。另外，该亚型肾癌的CT增强程度表现为中度，结果显示，从皮质期到皮髓质期两个强化期，其瘤体的强化值呈上升趋势，并且明显高于CDC和CRCC。而免疫组化染色结果显示，细胞核内的TFE3蛋白表现为强阳性，并且存在一定的特异性。

相关学者在1995年就首次提出起源于肾髓质集合管的CDC在成年人中较为多见，更加好发于男性患者〔7〕。作为一种囊性且具有乳头状突起的肾癌亚型，CDC在临床中较为罕见，在肾脏恶性肿瘤发生情况的统计结果显示，不足1%。病理学结果显示，瘤细胞排列成不规则成角或者乳头状腺管或者类似结构，而考虑到该亚型肾癌患者的瘤体内缺乏丰富的血供，因此好发囊腔结构，且易因营养不良而形成坏死，因此患者的瘤体密度不均匀，坏死、囊变及钙化的情况较为常见〔8〕。本文CDC患者，其乳头状结构内的血管分布较为分散，并且血管直径较为纤细，强化程度较轻。而在皮质期到皮髓质期两个不同强化的时相中，强化程度较为平缓，相关文献指出，因瘤体血供并不丰富，因此造成增强期对比剂进入量较少，而退出也较为缓慢。

起源于肾集合管的暗细胞的CRCC的发病率不足5%，其瘤细胞在镜下呈实性片状分布，质地较为均匀，其坏死、囊变或出血等情况的发生率较低，若临床中出现出血的情况，也较为局限，与CT的表现呈现出一定的相似性。本文CRCC的CT图像显示瘤体的血供较为缺乏，这与之前的文献〔8〕报道较为一致，而强化阶段的变化趋势与CDC存在一定的相似性，但是较CDC表现强，而弱于Xp11.2/TFE RCC的强化表现，部分病灶的延迟期强化表现为“辐轮状”，相关文献〔9〕指出该现象与瘤体内富含的纤维成分及血运不足存在一定的相关性。而上述四种肾癌亚型的病理学特点与CT表现存在着一定的相关性，有助于临床上对于不同亚型肾癌的鉴别。

另外，本文Xp11.2/TFE RCC在儿童和青少年中占据着较高的发病率，其好发人群的年龄分布较CCRCC、CDC和CRCCC更为年轻化。Xp11.2/TFE RCC和CRCC的密度较其他两种亚型的肾癌更加均匀，值得注意的是坏死和囊变的发生率更低〔9〕。而CDC的钙化主要以点状或结节状的形式出现，对于临床的鉴别诊断具有一定的指导意义。同时，Xp11.2/TFE RCC的密度较正常组织的肾皮质和其他三种亚型的肾癌表现的更加明显。相关学者指出，Xp11.2/TFE RCC表现出的密度增高与瘤体内富含含铁血黄素存在高度的相关性。而CDC在第三扫描期包膜出现的概率较CCRCC、Xp11.2/TFE RCC和CRCC升高的更为明显。

值得注意的是，CCRCC在增强扫描中的强化程度最为明显，具体呈“快进快出”模式，而CDC的强化效果最不明显，其余两种肾癌亚型在增强扫描则显示为中度强化效果〔10〕。同时，出CCRCC外的三种亚型均呈渐进性强化，且时间上表现为延迟。CCRCC的强化程度较不同时期的肾皮质最为接近，而CDC及CRCC的强化程度较CRCC则表现的不明显。在第一及第二增强期，Xp11.2/TFE RCC和CRCC的增强效果较肾髓质明显，在第三增强期时，CDC的增强效果则弱于肾皮质及其肾髓质。

本研究显示，Xp11.2/TFE RCC肾包膜在肾盂期的影像学表现最为清晰，仅存在4例患者的瘤体部受到肾脏的皮质区压迫，但是均无破坏的情况发生〔1〕。同时该期影像学下表现的辐轮状及其节段性的强化发生的反转虽然缺乏相关的特异性，但是该情况仅发生在CRCC亚型中，其他亚型均未出现。另外，CCRCC在肾癌的相关亚型的比较中恶性程度较高，因此好发淋巴结及其器官的转移。而Xp11.2/TFE RCC的恶性程度虽不如前者，但是远处转移的瘤体直径较大。而CRCC的潜在恶性则与瘤体的直径及分期存在明显的相关性〔11〕。考虑到本实验选用的患者样本量存在一定的局限性，因此会对结果产生不同程度的影响，希望在对实验结果进行研究借鉴的过程中可以取其精华，并提出宝贵的意见。