研究病案质量管理在医疗质量持续改进中的作用

肖 旭

（内蒙古鄂尔多斯市中医医院，内蒙古 鄂尔多斯 017000）

在当前医院的管理中，对于病案的记录十分重要，而最主要的医学信息源，如果出现医学上的安全问题还能够根据病案的具体信息进行处理，在法律上具有一定的效益。而现阶段的病案管理上依然存在不少的问题。与此同时，医护人员在工作也有了新的举措，能够做好梳理个人工作计划，对病情做好病例的书写，对治疗情况做好记录。本文首先分析了病案记录的重要性，选取的病案档案进行讨论分析，归纳病案质量管理在医疗质量持续改进中的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

实验选取了2019年1月～2019年12月的病案档案进行讨论分析，本次调研随机抽取了500分病例档案，上下半年个250分，随后进行病案规范性分析。患者涉及到多个科室，如内科、外科、妇产科、眼耳口鼻科、儿科等。

1.2 研究方法

上半年尚未进行医疗质量持续改进，下半年则提出这一改革方案，从病案质量管理着手开展分析。这就要求规范病例档案的书写和记录，医护人员必须做好科室病人的整体情况了解，及时备案，并记录患者住院期间的治疗反馈。一方面，医护人员必须明确以往病案质量管理存在的问题。本次将问题主要归结为三点：（1）病例信息记录有误。电子病历在现阶段的应用非常广泛，其能有效规避手写所引发的信息错问题，但是医院内存在部分医务人员没有对患者的病历资料进行深入分析，只是单纯套用自己以往的病历模板，最终导致所有病历内填写的内容大同小异。还有部分医师业务繁忙，没有及时对会诊情况进行总结，后续补写的时候多少会存在信息遗漏。（2）知情同意书的填写还不够及时。知情同意书是患者表示接受对应治疗的文件证明，必须要提前告知患者与家属，让他们充分了解具体的治疗过程与风险程度，但具体开展工作时，部分医务人员没有及时将该文件交与患者及其家属浏览并签字，容易引发护患纠纷。（3）病案资料的利用率不高。病案资料是医院多年提供医疗服务的基本数据，这些原始数据对疾病规律的探寻有着不可替代的重要意义，然而病案管理人员的管理意识不足，使得他们在管理病案资料时，往往是按照规定将数据录入计算机系统内，但没有对这些资料进行汇总与开发、利用。另一方面，依据这些问题提出对应的改进措施，提升病案管理的质量与效率。首先，提升病案管理人员的专业素质。医院应加大人员的培训力度，提高病案管理人员的管理技能，让其建立高度的责任感，实现依法治档。其次加强病案质量控制力度。利用分级管理监控，及时归纳医疗过程当中存在的医疗失误，并及时采取行之有效的措施进行应对，最大程度保障病历的质量。同时设立病案质量管理小组，定期对各个科室的病案进行统一评价，如果发现某些病案当中存在问题，及时相关部门和医务人员联系，核实后实施一定处罚[1]。另外构建完善的病案管理制度，明确岗位职责，严格进行病案质量控制。

1.3 评价标准

本次实验需要对病案书写的规范性进行评定。随后，调研医患、护患纠纷率。

1.4 统计学方法

对医疗质量管理情况进行调研，以SPSS 19.0专业计算软件为基础。在病案书写的规范性上为计数统计，以P＜0.05为具有统计学意义。

2 结 果

就本次实验的数据中来看，上半年病案书写能够符合规范要求的比例为70.4%（176/250），下半年则为91.2%（228/250），组间对比差异显著，具有统计学意义。

此外，我们对患者进行了医患、护患纠纷的调研，即上半年的发生率为4.8%（12/250），下半年则为1.2%（3/250），以下半年优化管理后的纠纷率更低。

3 讨 论

随着当前我国医学的不断发展以及对医保的相关政策，越来越多的人都开始注意身体健康的重要性，所以来就医的人数也越来越多。但与此同时，也出现了很多医疗纠纷情况，严重者甚至出现了单方面殴打医生的情况。这种情况的出现不仅是能够给医院的形象带来严重的负面影响，而且也侵犯了医护人员以及患者的人身安全。为了能够有效的保障医护人员以及患者的安全，提高医院形象，必须要认识到病案管理的重要性，提高管理力度。从医院角度来说，要做好病案管理工作；从病患角度来说，可以根据病案保障自身的治疗[2]。

一般来说，医院的病案总是由三部分组成的，包括病案的首页、病情过程的记录以及对患者进行辅助检查的报告。传统的病案管理以纸质病例为准，现阶段随着信息技术与网络的普及，电子病历逐渐得到了广泛应用，但病案内的相关信息是没有明显区别的。组成病案的三部分如果存在质量问题，可能会造成如下影响：管理病案首页的是科主任，病案首页必须要严格进行患者信息的录入，首页内容包含了患者的一般资料信息，诊断信息以及患者的具体诊断以及手术的相关信息等等[3]。这些信息的记录必须要通过相关分析软件进行分析后才能录入并获取最终的诊断结果，从而判断患者的手术时间。若对应信息有遗漏或者数据不准确，会直接延误患者的治疗进度。第二部分也就是病情过程的记录，该部分的具体内容包含了患者从住院开始到病情的发展以及医院进行相关检查诊断信息，能够体现医护人员的专业性。对这一部分进行一定的管理工作可以有效的缺人当前医院制度的实施情况。一般来说，监管人员可以根据该部分中医护人员的书写情况、病人各种信息的录入准确性等发现医院管理中的问题，从而能够提出有针对性的整改措施，进而实现医疗服务水平的提高[4]。而对患者进行辅助检查的报告部分，则是记录了患者的各种生命体征、相关病理的数据以及采取的检查结果，这一部分也能够对当前医院的管理情况进行判定。由此也可以看出，医院病案管理工作的重要意义。本次于2019年下半年实施了病案质量管理的改进工作，效果十分显著，不仅病案书写的规范性大大增强，而且医患纠纷、护患纠纷的发生率明显低于上半年，差异有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，在当前医院的管理中病案的记录十分重要，而最主要的医学信息源，如果出现医学上的安全问题还能够根据病案的具体信息进行处理，在法律上具有一定的效益。所以，医院要想提高整体的质量管理工作，就必须要关注对病案质量管理。