心脏介入术后使用弹力胶布引起医用粘胶剂相关性皮肤损伤的现状分析

陈月香 吴文君 史珣瑜 徐 燕

2013年，国际皮肤护理及造口护理协会发布1项专家共识，将医用粘胶剂相关性皮肤损伤(medical adhesive-related skin injury, MARSI)定义为揭去医用粘胶剂后皮肤出现红斑或者其他皮肤异常(包括但不仅限于水疱、大疱、撕裂、浸渍)持续30 min以上或者更长时间[1]。临床上医用胶粘剂使用普遍，MARSI可发生在各个科室、各人群，却未引起医护人员的足够重视。国外研究[2]显示，MARSI的发生率为8%～30%。目前，国内MARSI流行病学研究较少[3]。心内科是使用医用粘胶剂产品较多的科室之一，尤其是介入术后弹力胶布的使用，弹力胶布加压包扎减少出血的同时，也因其粘性张力、患者自身因素、医生撕除粘胶手法等原因，造成粘贴处皮肤不同程度的损伤，粘贴处出现瘙痒、红肿、水疱、破溃，甚至表皮撕脱、渗液等，不仅给患者增加痛苦和感染风险，严重者延长住院时间，增加医疗费用[4]，而且也增加了临床护理工作量。目前，临床医护人员对MARSI概念的了解及其危害性关注度尚不足[5]，有调查研究[6]表明有65.26%临床护士未曾接受过 MARSI 的相关培训。本研究通过调查某三级甲等医院心内科介入术后弹力胶布引发MARSI的现状，分析其影响因素，为MARSI预见性护理提供依据。

1 对象及方法

1.1 研究对象

选择2018年8～10月行心脏介入手术的患者，纳入标准：行心脏介入术穿刺大血管(如股动脉、股静脉、锁骨下静脉)，术后需使用弹力胶布加压包扎，如射频消融手术、永久心脏起搏器植入术、经皮冠状动脉介入术经股动脉穿刺者(经桡动脉穿刺者排除)、先天性心脏病介入封堵术等，手术前局部皮肤完好无破损。本研究共调查163例心脏介入术后患者，男68例，女95例；年龄28～85 岁，平均年龄(62.63±11.12)岁；其中射频消融术114例，心脏起搏器植入术38例，PCI术经股动脉途径穿刺者5例，先天性心脏病介入封堵术4例，主动脉内球囊反搏术(IABP)2例。

1.2 研究方法

(1)在查阅文献的基础上，归纳MARSI 的相关影响因素，自行设计患者一般情况调查表，患者一般情况调查表包括年龄、性别、体质指数(BMI)；诊断、合并症、有无水肿、是否为过敏体质、手术类型、用药情况，医生撕除粘胶手法等。(2)MARSI判断标准。使用6～8块方形无菌纱布敷料叠加置于患者穿刺伤口处，然后使用2条弹力胶布(3M弹性柔棉宽胶带)经过穿刺点垂直交叉粘贴在皮肤上，持续24 h。患者术后返回病房时、撕除胶布时、胶布撕除后30 min时由研究者本人及接受本研究课题培训过的责任护士在场查看、采集粘贴处及周围皮肤信息，同时采集皮肤图片。皮肤损伤持续30 min 或更长时间为判定为MARSI。由研究者本人及我科伤口造口组护士在24 h内共同对皮肤损伤类型及严重程度进行评估。采用国际接触性皮炎组标准进行评判[7]：皮肤完整，局部无反应为阴性；仅有轻度红斑为轻度损伤；有红斑、浸润、少量丘疹为中度皮肤损伤；有红斑，明显浸润，丘疹、水疱、皮肤破溃为重度皮肤损伤。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 MARSI发生现状

163例心脏介入术后患者中，发生MARSI 57例，发生率为35.0%。MARSI程度为轻度4例、中度11例、重度42例, MARSI类型为表皮剥脱15例，皮肤撕裂8例，张力性水疱17例，刺激性接触性皮炎10例，过敏性皮炎7例。

2.2 影响MARSI发生的单因素分析

本研究结果显示，不同年龄、性别、体质指数(BMI)、胶布粘贴部位、医生撕除粘胶手法、过敏体质及不同手术类型的患者，MARSI发生率比较，差异有统计学意义。见表1。

2.3 影响MARSI发生的多因素分析

以MARSI发生为因变量(0=阴性，1=阳性)，单因素分析中有统计学意义的变量年龄(0=70岁以下，1=70岁及以上)、性别(0=男，1=女)、体质指数(0=BMI≥18.5，1=BMI<18.5)、胶布粘贴部位(0=前胸及左肩；1=腹股沟及大腿部)(因粘贴部位与手术类型相关，且此处均为二分类变量，因此不重复将手术类型纳入多因素分析)、过敏体质(0=否，1=是)、医生撕除粘胶手法(0=规范，1=不规范)

表1 影响MARSI发生的单因素分析 (n=163，例)

为自变量，进行Logistic回归分析，结果显示患者年龄、医生撕除粘胶手法、BMI、胶布粘贴部位为MARSI发生的独立危险因素。具体见表2。

表2 MARSI危险因素Logistic回归分析

3 讨论

3.1 MARSI发生现状

本研究通过对心脏介入术后使用弹力胶布引起的MARSI的现状及危险因素进行分析，为MARSI流行病学补充了新资料。MARSI的常见类型有机械性皮肤损伤、接触性皮炎、毛囊炎、潮湿相关性皮肤损伤等，其中机械性损伤表现为表皮剥脱、皮肤撕裂、张力性损伤或水疱。本研究中，心脏介入术后MARSI发生率为35.0%，高于国外MARSI发生率[2]，其中重度损伤占73.7%，且机械性损伤中张力性水疱最多见(29.8%)[3]。这提示MARSI发生可能较多与所用弹力胶布的粘性及医生撕除粘胶手法有关，提示可通过改良胶布性质和规范粘胶撕除手法，以减少MARSI发生。

3.2 MARSI危险因素分析

3.2.1 患者内部因素

本研究中，年龄及BMI是MARSI发生的独立危险因素，与相关研究结果[8]一致。人体皮肤对外来刺激具有一定的防御功能，而年龄不同，皮肤的生理结构以及防御功能也不尽相同。MARSI可以发生在任何年龄的人群，但以老年人和婴幼儿居多[9]。随着年龄增大，皮肤也随之衰老，使得皮下组织减少、皮肤血流量下降、抗拉能力降低，容易受到胶带的刺激，从而导致MARSI的发生[10]。而BMI低的人群营养状况差，无法保证皮肤的正常代谢，影响皮肤的屏障功能[10]，表皮真皮交界处变薄，胶原蛋白和弹性纤维蛋白减少，使得皮肤对外界摩擦和粘胶剂更加敏感，而更易发生机械性皮肤损伤[11]。提示临床上对于年纪大、消瘦患者要更加关注，术前需增强营养、皮肤粘贴处提前采取保护措施，以降低术后MARSI发生风险。

3.2.2 外部因素

本研究中，胶布粘贴于前胸及左肩部时， MARSI发生率明显高于腹股沟及大腿部。起搏器植入术通常穿刺锁骨下静脉，起搏器囊袋埋在左前胸皮下组织，弹力胶布交叉粘贴于前胸及左肩部，由于胶布粘贴范围较大，张力牵拉过大，且前胸部皮肤及脂肪较薄，易发生破损。本研究中胸口部皮肤损伤多为张力性水疱和表皮剥脱，严重者表皮撕裂。这提示我们对于起搏器植入术后患者胸前皮肤要重点保护，如避免术区粘贴电极片、提前涂抹保护敷料等。

医生撕除粘胶手法不规范也是引起MARSI独立危险因素，研究过程中发现，很多年轻医生在撕除胶布时并没有按照规范的手法进行操作，撕除胶布动作粗鲁，撕除角度过大，由于胶布粘性比较强，极其容易造成撕伤。规范的撕除粘胶手法为：撕除时一手按住胶布粘贴处皮肤，小心揭起胶布一角，动作轻柔，0角度撕除(沿着皮肤水平方向)[12]。这提示我们后期持续质量改进的重点要加强医生，尤其是年轻医生操作手法的规范培训。

本研究结果表明，心脏介入术后弹力胶布加压包扎引起的MARSI发生率较高，主要与患者高龄、营养状况差、胶布粘贴于前胸及背部、医生撕除手法不当有关，提示今后需探讨一种有效护理模式，术前综合评估患者情况，医护共同参与，采取个体化措施，来预防和减少MARSI发生风险。