多模式综合训练对改善脑梗死患者认知功能及抑郁症状的效果分析

宁显珺

脑血管疾病是目前威胁人类健康的主要杀手之一，缺血性脑卒中则是其中最为常见的一种类型，约占70%[1]。脑梗死(cerebral infarction，CI)，即缺血性卒中，是由于脑动脉闭塞引起的脑组织梗死，同时伴神经元、星形胶质细胞激活后的损伤[2]，多发于老年人群。近年来，随着我国人口老龄化速度加剧，脑梗死的发病率呈逐年上升趋势，给患者及社会带来沉重的康复负担[3]。有研究[4]表明，脑梗死患者的死亡率高达30%，另有70%的患者会出现不同程度的功能受损，如认知功能障碍、抑郁等。相关文献[5]表明， 脑卒中后约50%～75%的患者会出现认知功能障碍, 卒中患者较无卒中同龄人伴发认知功能障碍的风险高6～9倍。脑梗死伴发抑郁症的概率为 20%～65%，严重降低患者的生活质量及康复效果[6]。有研究[7]称，约40%～70%的脑梗死患者发病后半年至2年内会伴发抑郁症状，即卒中后抑郁。目前针对脑卒中患者的认知功能障碍及抑郁症状的药物治疗效果不佳，且伴有较大的副作用，多数患者不能长期坚持[8]。而近年来有关于大脑可塑性和毕生发展观的理论[9],研究者研发设计了较多行之有效的认知训练方法。多模式综合训练是指以认知功能训练为主，辅之以多种干预方法，包括认知、社会及运动层面。其中认知部分是指导患者进行部分高认知、高脑力负荷的活动[10]，如麻将、电子游戏等; 社会层面包括指导患者学习绘画、插花等课程; 运动层面主要以有氧运动为主。因多模式认知训练方法具有广泛的迁移效果，其训练过程更容易保持。因此我们对223例脑梗死康复患者使用多模式综合训练干预，取得较好的效果，现将结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2017年11月-2018 年11月我科室收治的脑卒中患者223例作为研究对象。纳入标准：①经头颅CT 或MRI 确诊为脑梗死；②无语言及表达障碍者；③病情稳定；④近3个月未接受认知功能训练与抗抑郁治疗；⑤患者自愿参加本研究，并签署知情同意书。排除标准：①既往有精神病史者；②合并有心、肝、肾等脏器功能严重障碍者；③合并恶性肿瘤者；④听力障碍者；⑤无法完整参与干预实验者。采用随机数字表法将所有患者分成对照组(113例)和观察组(110例)。对照组，男性70 例，女性43例；年龄52～81 岁，平均年龄(71.3±7.4)岁；小学及以下文化程度66例，初中40例，高中及以上7例；观察组，男性68 例，女性42 例；年龄54～83岁，平均年龄(70.4±7.1)岁；小学及以下文化程度63例，初中42例，高中及以上5例。2组患者性别、年龄、教育程度比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究获我院伦理委员会批准。

1.2 研究方法

对照组予以常规护理，包括心理护理、饮食护理、病情观察、皮肤护理、口腔护理及用药指导，并在患者病情稳定后及时对其进行康复护理，包括肢位摆放、体位变换、保持关节活动度等。根据患者特点，每周进行针对性的健康教育，讲解脑梗死疾病知识、饮食指导、肢体功能训练等内容，指导患者监测血压和血糖，防止脑梗死复发。观察组在对照组基础上增加多模式综合训练法，具体如下。

1.2.1 认知训练

认知训练时间为4周, 每次训练30～45 min,1次/d, 实施5日后间隔2日。 ①叙述日常发生的事。嘱患者回忆当天遇到的人和事，尽可能详细生动，时间15 min。②思维能力训练。模拟生活场景, 让患者自行安排行程、模拟购物、点餐等内容, 涉及计算相关内容让患者自行处理，时间15 min。③空间定向训练。让患者熟记生活中的日用品摆放位置及形状，打乱摆放位置后，训练患者将其恢复原来的位置，同时采用画图、拼图、搭积木的方式进行训练，时间为30 min。

1.2.2 运动训练

运动训练包括解绳结活动、慢走、手指操锻炼法，每周训练4 d,持续实施4周。①指导并叮嘱患者每日早、中、晚进食后进行解绳结活动，3次/d，每次10 min；②身体条件不允许的患者，由家人对其瘫痪肢体进行按摩，预防肌肉萎缩，对关节作屈伸膝、屈伸肘，弯伸手指等被动运动，避免关节僵硬。稍能活动的患者可在他人搀扶下坐在凳椅上做提腿、伸膝和扶物站立等活动；身体条件允许情况下，由家人陪伴每天早上慢走20 min；③指导患者按照视频进行手指操锻炼，包括挤压、外展等8节内容，1次/d，每次15 min。

1.2.3 社会训练

帮助患者在病区内选择一对一“帮扶”对象，相互监督对方的任务执行情况，并进行相互评价，每周1次，持续1个月。

1.3 评价指标

干预前及干预期1个月后，比较2组认知功能和抑郁状态 。①认知功能。采用蒙特利尔认知评估量表(Montreal cognitive assessment，MoCA)进行评估，该量表由Nasreddine于2005年研制而成，主要用于轻度认知功能障碍的快速筛查，包含8个方面，即短期记忆、视空间、执行功能、注意和集中、抽象思维、语言、计算力和定向力[11]。总分0～30分,其截断值为26 分，<26分为认知障碍，分值与认知功能成正比。若被试者的受教育年限<12 年，则在测试总分中加1分。该量表的Cronbach′s α值为0.83，具有高灵敏度(90%)和高特异性(87%)的特点[12]。②抑郁状态。采用抑郁自评量表(self-rating depression scale, SDS)进行评价[13]， 该量表共有20个条目，每个条目均采用4级评分，计分规则为原始分乘以1.25后得分取整部分即得标准分， SDS标准分≥53分为抑郁，其分数越高则抑郁症状态越明显。该量表的效度为0.85[14]。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组MoCA评分比较

干预前2组MoCA评分比较，差异无统计学意义；干预后观察组MoCA评分高于对照组。见表1。

表1 2组患者MoCA评分比较分)

2.2 2组患者SDS评分比较

干预前2组SDS评分比较，差异无统计学意义；干预后观察组SDS评分低于对照组。见表2。

表2 2组患者SDS评分比较分)

3 讨论

目前脑梗死已经成为严重威胁人类健康的公共卫生问题[15]。病情反复迁延，并发症复杂多样，尤其是认知功能下降和抑郁症状，导致患者及家庭治疗压力大，生活质量低下。有研究[16]发现，脑卒中患者认知功能障碍的主要病因是大脑皮层及皮层下的脑组织变形、软化、萎缩所致。认知功能障碍是脑梗死患者最易发生的神经心理问题，不仅会影响患者的社会适应能力, 也会影响患者的康复进度[17]。因此，脑卒中患者认知功能障碍的早期诊断及干预对患者来说具有重要的意义。有研究[18]表明，脑梗死合并抑郁的患者主要发病原因为梗死损伤大脑皮层的交感-肾上腺轴受损，而大脑皮层的交感-肾上腺轴对于人情感具有调节作用。由于脑梗死患者自理生活能力下降、家庭关系变化、住院治疗环境改变等，会导致患者出现焦虑、抑郁情绪，降低其治疗依从性[19-20]。因此探寻合适的干预方法缓解脑梗死患者认知功能障碍和抑郁症状是极其重要的。

多模式综合训练是一种高效、简洁的干预方式，也是认知训练的重要组成部分，对改善患者的认知功能、减轻患者抑郁症状、提高其生活质量具有重要意义[21]。本研究结果表明，干预后观察组MoCA评分高于对照组，SDS评分低于对照组，说明经过多模式综合训练使患者的认知功能有了实质性的改善，患者抑郁情绪有效缓解。研究[22]发现，脑梗死患者进行恰当的认知功能训练可以刺激大脑的神经细胞，促使树突增加，形成新的神经通路。Song等[23]认为有氧运动对提高脑卒中患者认知功能具有积极影响。多模式综合训练中的手指操通过手指的灵活性训练给脑神经以新的刺激，进而提升脑卒中患者的认知功能，这与陈悦等[24-25]的研究结果相似。本研究中，患者回忆当天所经历的事，可以增强患者记忆力，刺激脑细胞，进而提高了患者的远期记忆，这与之前的研究结论相似[26]，同时要求患者每天做简单的算术题, 可以提高患者的运算能力和注意力，这在一定程度上增强了患者的认知功能。而逻辑拼图游戏不仅锻炼患者的分类记忆、想象力和执行力，也有效的提高患者整体认知功能[27]。脑梗死患者通过解绳结活动来锻炼手指，进而刺激其脑细胞，增强视觉空间、定向和执行能力，在提高认知功能的同时也促进了肢体恢复，同时可改善因康复进度慢导致的抑郁、焦虑情绪[28]。有研究[29]显示，患者进行一定量的社交活动可提高他们的认知功能，这不仅是认知的保护因素，也是抗抑郁情绪的有利因素，因此研究强调对患者每周坚持一对一 “帮扶”监督检查活动，在促进社交活动同时，也锻炼患者的执行力与观察力。

综上所述，脑梗死患者经过多模式综合训练干预后，认知水平得到较大提升，抑郁情绪得到较好的缓解，具有临床推广意义。