股骨近端防旋髓内钉内固定治疗老年不稳定性股骨粗隆间骨折53例临床观察

李祥义，王汝武，毕超，张明光

武警山东总队医院，济南250014

股骨粗隆间骨折是指股骨颈基底至小粗隆水平之间的骨折，占全身骨折的3%～4%[1]。随着社会发展，老龄化人口日益增多，大多数老年人伴有骨质疏松症，其意外摔倒或遭受轻微外力时，极可能出现股骨粗隆间骨折。股骨粗隆间骨折，尤其是不稳定性股骨粗隆间骨折，致残率和致死率均较高[2]。对于不稳定性股骨粗隆间骨折，如无明显手术禁忌证，现多主张尽早手术治疗。但不同手术方式的适应证和治疗效果差别较大，一般根据患者年龄、身体情况、骨折类型等，选择最合理的手术方式[3]。股骨近端锁定加压钢板(LCP)内固定是临床常用的髓外固定术式，对小骨折碎片包容度极佳，并且无需剥离骨膜，对骨质血运影响较低[4]。但随着髓内固定技术的不断发展，髓内固定的强度和稳定性已被证实，而股骨近端防旋髓内钉(PFNA)内固定是其代表性的内固定方式[5]。这两种内固定方式是髓外和髓内固定的典型代表。本研究对比观察了LCP与PFNA内固定治疗老年不稳定性股骨粗隆间骨折的临床效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2014年1月—2019年1月武警山东总队医院收治的老年不稳定性股骨粗隆间骨折患者99例。纳入标准：①根据病史、症状、体征及影像学检查，明确股骨粗隆间骨折诊断，Evans分型Ⅲ～Ⅴ型；②年龄60～85岁；③新鲜骨折；④具有内固定手术指征且能够耐受手术。排除标准：①病理性骨折者；②凝血机制异常者；③合并严重心脑血管疾病或肝肾功能不全者；④合并精神疾病者。根据内固定方式不同，将患者分为LCP组46例、PFNA组53例。LCP组男20例、女26例，年龄(73.69±4.16)岁，Evans分型：Ⅲ型25例、Ⅳ型16例、Ⅴ型5例；PFNA组男25例、女28例，年龄(73.41±4.34)岁，Evans分型：Ⅲ型24例、Ⅳ型21例、Ⅴ型8例。两组性别、年龄、Evans分型具有可比性。本研究经武警山东总队医院医学伦理委员会批准，患者或其家属知情同意。

1.2 手术方法 两组入手术室后，取仰卧位，连续硬膜外麻醉或全身麻醉后，在C型臂X线机透视辅助下，LCP组行LCP内固定术、PFNA组行PFNA内固定术。

LCP内固定术：从股骨大粗隆顶点向远端沿股骨做长约12 cm切口，依次切开皮肤、皮下组织、深筋膜，逐层分离股外侧肌，显露股骨粗隆间骨折断端，手法复位骨折，复位成功后给予克氏针临时固定，C型臂X线机透视复位满意后，行LCP内固定，透视检查内固定位置，避免螺钉穿出股骨头，必要时可采用自体骨髂骨、异体骨或人工骨植骨处理骨折缺损，冲洗切口，彻底止血，逐层缝合。

PFNA内固定术：于牵引床上牵引至透视下骨折复位满意，在股骨大粗隆顶点近端2～6 cm处做一长约5 cm纵行切口，依次切开皮肤、皮下组织、深筋膜，分离肌肉组织，触及大转子顶点，正位片上进针点位于大转子顶点或稍偏外侧，C型臂X线机透视下置入导针，对应髓腔长轴外偏角度与PFNA外偏角度相同，侧位片上进针点位于髓腔长轴上，开口植入导针，开髓植入髓内钉，C型臂X线机透视确定髓内钉位置良好，植入股骨颈内导针，正位片上导针位于股骨颈下半部分，深度距股骨头关节面5 mm，侧位片上导针位于股骨颈正中，选择合适长度的螺旋刀片打入股骨颈，远端植入交锁钉，拧入尾帽，冲洗切口，彻底止血，逐层缝合。

两组术后48 h内予抗生素预防感染，术后12 h皮下注射低分子肝素钙或口服利伐沙班预防形成深静脉血栓(DVT)。LCP组麻醉消退后即可进行踝泵练习、股四头肌等长收缩，术后3 d开始患肢髋关节屈伸锻炼；术后6～8周根据骨折稳定程度，选择扶双柺或助行器在患肢不负重或部分负重下行走；术后3个月，根据骨折愈合情况，选择是否完全负重。PFNA组麻醉消退后即可进行踝泵练习、股四头肌等长收缩，术后2 d开始患肢髋关节屈伸锻炼；术后3 d开始扶助行器或陪护帮助下在患肢不负重或部分负重下行走；术后6～8周扶双柺或助行器患肢负重行走。两组均随访至骨折完全愈合后6个月。

1.3 观察指标

1.3.1 手术一般情况 记录两组手术时间、术中出血量、住院时间、完全负重时间及骨折愈合时间。骨折愈合标准[6]：局部无压痛、无异常活动；影像学检查提示骨折处形成连续骨痂；能平地连续行走至少3 min。

1.3.2 临床疗效 术后12个月评价治疗效果。优：骨折愈合良好，行走正常；良：骨折基本愈合，不影响日常行走；可：出现轻度髋内翻，髋关节活动受限，影响行走；差：出现畸形愈合，髋关节活动受限严重。以优+良+可计算治疗有效率。

1.3.3 髋关节功能 术前及术后1、6、12个月，根据Harries评分评估髋关节功能。Harries评分包括疼痛、功能、畸形和关节活动度四个方面，满分为100分。Harries评分越高，髋关节功能越好。

1.3.4 并发症 术后6个月内观察并发症情况，如DVT、髋内翻、肢体缩短等。

2 结果

2.1 两组手术一般情况比较 见表1。

表1 两组手术一般情况比较

2.2 两组临床疗效比较 术后12个月，PFNA组优10例、良14例、可20例、差9例，治疗有效率为83.02%(44/53)；LCP组优7例、良9例、可18例、差12例，治疗有效率为73.91%(34/46)。PFNA组治疗有效率高于LCP组(χ2=4.853，P<0.05)。

2.3 两组手术前后髋关节功能比较 见表2。

表2 两组手术前后髋关节功能比较

2.4 两组并发症情况 术后6个月内，LCP组出现DVT 1例、髋内翻3例、肢体缩短2例，并发症的发生率为13.04%(6/46)；PFNA组出现髋内翻2例、肢体缩短1例，并发症的发生率为5.66%(3/53)。PFNA组并发症的发生率低于LCP组(χ2=4.296，P<0.05)。

3 讨论

老年股骨粗隆间骨折好发于合并骨质疏松症患者，约占髋部骨折的45%，其中不稳定性骨折占35%～40%[7]。目前，对于老年不稳定性股骨粗隆间骨折，临床尚无统一的治疗方法。保守治疗所引起的髋内翻、肢体缩短等并发症的发生率高达50%，病死率高达35%，故老年股骨粗隆间骨折如无明显手术禁忌证，应尽早手术治疗，尤其是不稳定性股骨粗隆间骨折。老年不稳定性股骨粗隆间骨折手术后早期下床功能锻炼，可避免因长期卧床所致的各种并发症[8]。目前，临床治疗老年不稳定性股骨粗隆间骨折的手术方式有多种，其适应证和治疗效果差别较大。有研究比较了PFNA和人工股骨头置换术治疗老年不稳定性股骨粗隆间骨折的临床效果，发现PFNA组手术时间短，术中出血量少，术后并发症少，术后髋关节功能恢复快，特别是粉碎性骨折，PFNA组的优势更加明显；虽然髋关节置换组术后下地时间较早，但其1年内病死率明显高于PFNA组[9-10]。李雪林等[11]比较了PFNA、LCP、动力髋螺钉(DHS)三种方式对老年股骨粗隆间骨折的治疗效果，认为PFNA、LCP的治疗效果更为理想。我们认为，对于老年不稳定性股骨粗隆间骨折，应综合考虑患者身体机能和骨折类型，从而选择最合理的手术方式。

目前，针对不稳定性股骨粗隆间骨折的手术方式有髓内和髓外固定两种，各有利弊。DHS对股骨粗隆间骨折的治疗效果虽然已得到广泛认可，但对于不稳定性股骨粗隆间骨折仍存在局限性。与DHS类似的LCP髓外固定位于负重线外侧，其解剖结构设计更有利于骨折复位，理论上适用于各种股骨粗隆间骨折的治疗，但对于内侧骨皮质缺损者，由于失去股骨距的支撑，螺钉承受剪切力过大，增加了切割股骨头的风险，同时压力集中在钉板交界，容易导致断裂[12]，造成髋内翻畸形。虽然可通过内侧植骨支撑、术后避免过早负重等来减少内固定失效的发生，但仍无法避免髋内翻的发生。髓内系统能够减少骨折端的旋转和短缩，抗折弯能力更强，尤其适用于骨量明显降低的高龄患者。PFNA内固定对软组织、骨膜的损伤更小[13]，展现出较传统髓内钉更好的生物力学优势，目前已成为治疗股骨粗隆间骨折的主要方式，内侧不稳定和外侧壁骨折均可采用，尤其对内侧不稳定骨折较LCP内固定疗效更可靠[14]。

本研究结果发现，PFNA组手术时间、术中出血量、负重时间和骨折愈合时间均低于LCP组。究其原因，LCP内固定需要更广泛地剥离、显露软组织，对软组织的破坏更多，使手术时间和骨折愈合时间明显延长；LCP为偏心固定，不利于早期负重，特别是内侧骨皮质缺损者易发生髋内翻，而PFNA属于微创内固定装置，手术不需要暴露骨折端，手术时间更短，术中出血量更少，骨折愈合时间更短。本研究中，PFNA组术后12个月治疗有效率高于LCP组；两组术后1、6、12个月Harris评分均高于术前；PFNA组术后1个月Harris评分高于LCP组，但两组术后6、12个月比较差异均无统计学意义。表明PFNA组近期治疗效果优于LCP组，主要原因是与LCP内固定相比，PFNA内固定创伤更小、生物力学优势更明显，螺旋刀片能够起到很好的抗旋转作用，故其短期治疗效果更好，与韩冰等[15]研究结果一致。本研究还发现，PFNA组术后6个月内并发症的发生率明显低于LCP组，考虑与PFNA组为髓内固定，生物力学稳定性更好，更有利于早期功能锻炼有关。

综上所述，与LCP内固定相比，PFNA内固定对老年不稳定性股骨粗隆间骨折的治疗有效率更高、术后髋关节功能恢复更快、并发症更少。