医护康协作模式对断指再植术后患者康复功能的影响▲

韩丹丹 王 琦 黄玲玉 周鸿雁 黄玉娇 黄 浪

(广西医科大学第一附属医院，广西南宁市 530021)

断指再植是指将不完全或完全断离指体的血管进行重新复合，继而彻底清创，进行皮肤、肌腱、神经以及骨的整复手术。随着近年来断指再植技术的不断发展，再植成功率不断提高，对于断指再植的评价目标已经从再植成活转移到断指及手功能恢复程度上[1-2]。目前临床上断指再植术后患者康复指导绝大部分仍由护理人员进行，由于早期血运不稳定、伤口疼痛、患者情绪紧张等原因[3]，术后康复时机的选择较困难，功能锻炼开展受到限制。因此，探讨更科学、合理和安全的医疗模式，对于早期开展断指再植术后功能锻炼，提高患者治疗效果和改善疾病预后具有重要意义。本研究选取在我院创伤骨科手外科行断指再植手术的患者为研究对象，在医护康协作模式下指导断指再植术后患者进行早期康复功能锻炼，取得良好效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月至2018年6月在我院创伤骨科手外科行断指再植手术的患者为研究对象。纳入标准：符合断指再植术适应证，年龄14～70岁；依从性好，配合护理工作和康复锻炼；知情同意并自愿参与研究。排除标准：意识紊乱或精神障碍，不能理解医护人员要求，不能独立完成调查，不配合功能测定；住院期间自动出院或转院治疗；既往有慢性疾病；严重器质性疾病导致行动受限；信息资料不全。最后纳入96例患者，采用随机数字表法分为观察组48例和对照组48例。两组患者年龄、性别、BMI等资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究经过我院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组 患者术后院内康复锻炼由护理人员进行指导，护理人员由康复治疗师统一培训并考核合格，康复方案经手术医生同意后，术后24 h指导患者健指关节活动，以口头指导和示范指导为主。指导时间为交接班时，频次为2次/d。

1.2.2 观察组 患者术后院内康复锻炼由医师、康复治疗师、护理人员组成的康复团队进行指导。康复治疗师向护理人员进行正确手指功能角度弯曲的示范和讲解。医师负责综合分析术中血管情况、吻合口位置等因素，指导术后康复，制订个体化康复方案。护理人员接受培训并经过康复治疗师考核合格后才能对患者进行康复指导。术后24 h内由手术医生、护理人员、康复治疗师共同查房，评估血管情况，经观察如未发现血管危象，即开始向患者开展健指指间关节被动运动(首次由康复治疗师进行)。患者在进行功能锻炼之前，观看我院拍摄的操作视频，在护理人员陪同下进行锻炼。术后第一天开始给患者佩戴由康复治疗师和护理人员共同设计的手模型支具，该支具可以防止指间关节屈伸过度，也可在角度伸展不够时起到拉伸作用。康复锻炼由护理人员指导患者主动完成，锻炼后填写登记表，记录锻炼时间、部位、角度、疼痛程度、指导者等内容。

1.3 观察指标 术后分别于1、3、5、7 d评估两组患者的焦虑程度和疼痛程度，出院后随访1个月，分别采用康复功能锻炼信任度、认可度和配合度评价表进行评价。(1)焦虑程度评价采用焦虑自评量表(self-rating anxiety scale，SAS)[4]，SAS得分评价标准：50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，70分以上为重度焦虑。疼痛程度评价采用VAS评分：0～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，≥7分为重度疼痛。(2)信任度和配合度评价：指导患者填写信任度、配合度评分表进行评价。认可度评价：患者出院1个月后进行随访，了解其对医护康团队开展的功能锻炼认可程度。指导患者填写认可度评分表，通过对医护康团队的认可程度进行评价，分为一般、中度和高度认可。(3)功能恢复评价：出院1个月后，采用中华医学会手外科学会上肢部分功能评定标准对手功能进行评分，80～100分为优；60～79分为良；40～59分为差；≤39分为劣。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0软件进行统计学分析，计量资料用均数±标准差(x±s)描述，组间比较行t检验，重复测量数据采用重复测量方差分析；计数资料用例数和百分率[n(%)]描述，组间比较用χ2检验，有序分类资料用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 焦虑程度和疼痛程度比较 两组患者的SAS评分差异有统计学意义(F组间=6.125，P<0.001)，观察组患者术后1、3、5、7 d的SAS评分均较对照组低(F时间=2.478，P=0.023)，组间与时间不存在交互作用(F交互=0.364，P=0.652)。两组患者的VAS评分差异有统计学意义(F组间=8.987，P<0.001)，观察组患者术后1、3、5、7 d的VAS评分均较对照组低(F时间=3.585，P<0.001)，组间与时间不存在交互作用(F交互=0.485，P=0.521)。见表1。

表1 两组患者手术前后焦虑程度和疼痛程度比较 (x±s，分)

2.2 信任度、认可度和配合度比较 观察组患者的信任度、认可度和配合度均优于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者的信任度、认可度和配合度比较 [n(%)]

2.3 出院1个月时手功能比较 观察组患者出院1个月时手功能明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者出院1个月时手功能比较 [n(%)]

3 讨 论

断指再植患者由于创伤疼痛及手功能丧失，围术期容易产生焦虑等负性情绪，严重的焦虑可影响治疗效果及康复进展[5]。传统康复治疗主要由护理人员实施，常规术后护理干预多关注手功能的恢复，对于患者心理状况关注较少。本研究中，对观察组患者采用医护康协同模式进行康复功能锻炼。观察组术后1、3、5、7 d的SAS评分均较对照组低(均P<0.05)，提示医护康协同模式下的康复功能锻炼能够有效降低患者的焦虑情绪。医护康协同模式下，开展康复功能训练之前，康复治疗师能够对护理人员进行系统、专业化培训与考核，确保护理人员能够熟练掌握康复技能，同时在医师参与下协同护理人员、家属共同关注患者不同时点的心理状态，做好心理疏导与负面情绪缓解，促进预后康复[6]。

断指再植患者从受伤开始就伴随着不同程度的疼痛。既往研究发现，常规术后护理难以满足断指再植患者的需求[7-8]，而剧烈疼痛也影响后续治疗与康复中麻醉药物的使用、治疗的依从性和康复锻炼的开展[9-10]。本研究中，观察组患者术后1、3、5、7 d的VAS评分均较对照组低(均P<0.05)，提示医护康协同模式下的康复功能锻炼能够有效降低患者的术后疼痛。医护康协同模式可协同医师、护理人员和康复治疗师对患者进行康复指导，对术后疼痛进行评估与管理，减少麻醉药物使用、并发症发生以及心因性等造成的疼痛，改善患者术后生活质量，促进预后康复。

医护康协同模式[11]构建了医、护、康、患四位一体的崭新工作格局，调动医护康团队成员的积极性，根据患者的实际需求，提供治疗、护理、康复等一系列措施，能够有效提高治疗效果和促进功能康复。本研究中，观察组患者对康复锻炼的信任度、认可度、配合度均高于对照组(均P<0.05)，提示医护康协同模式能够提高患者康复功能锻炼的依从性，减少由于患者不配合而引发的并发症，增加患者康复的信心，促进康复效果。

手功能的恢复是判断断指再植康复效果的重要评定指标之一[12]。本研究中，观察组患者出院1个月时手功能优于对照组(P<0.05)，提示医护康协同模式下康复功能锻炼的效果更好。

综上所述，断指再植术后患者早期开展医护康协作模式下的功能锻炼较单纯护士指导功能锻炼的手功能康复效果更好，患者配合度更高，值得在临床上推广应用。