腔内射频消融术治疗下肢浅静脉曲张的临床疗效观察

李胜玉 杨 森 何 菊 祖红林 侯骊坤 刘明明

(天津市第一中心医院血管外科，天津市 300192)

下肢浅静脉曲张是血管外科的常见疾病。据相关文献报道，我国有10%～25%的成年人存在不同程度的下肢浅静脉曲张[1]，其中以大隐静脉及其属支的曲张最为常见。该病早期症状较轻，因而不受重视，患者就诊时大多已出现下肢肿胀、色素沉着、皮肤瘙痒、血栓性浅静脉炎，甚至形成慢性溃疡，因而手术治疗成为解决患者实际问题的首选方法[2-3]。对大隐静脉进行高位结扎和剥脱是过去几十年的一种经典术式，并沿用至今。近年来，随着医学装备、技术及治疗理念的进步和革新，创伤小、瘢痕少、恢复快、疗效确切的微创治疗方式不断涌现。腔内射频消融术(radiofrequency ablation，RFA)是目前国内常用的微创术式之一。基于此，本研究通过RFA联合曲张静脉点式剥脱、泡沫硬化剂注射治疗下肢浅静脉曲张，并与传统大隐静脉高位结扎剥脱术进行对比分析，观察其疗效和安全性。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准：符合下肢浅静脉曲张的诊断标准；临床资料完整；根据国际静脉联盟CEAP分级标准[4]，临床分级为C2～C5级；彩超检查或静脉造影提示下肢深静脉通畅，隐股静脉瓣处反流时间>500 ms；无静脉曲张手术治疗史。排除标准：大隐静脉与皮肤距离小于1 cm；大隐静脉直径>15 mm或者<2 mm；下肢深静脉瓣膜功能重度不全或形成深静脉血栓；合并严重器质性疾病；严重精神异常、认知功能障碍；严重血液系统疾病。

1.2 临床资料 选取2017年6月至2018年12月我院血管外科收治的下肢浅静脉曲张患者216例(236肢)为观察对象。其中男97例，女119例；年龄26～70(55±8.0)岁；病程2～20(7.5±3.2)年。根据治疗方法的不同分为观察组(106例)和对照组(110例)。两组患者的性别、年龄、病程、病变侧别、临床分级等一般资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者的临床资料比较

1.3 方法

1.3.1 仪器、设备 美敦力公司生产的腔内射频消融闭合系统，包括 Covidien ClosureRFG发生器及ClosureFAST CF7-7-60/CF7-7-100射频消融导管、迈瑞 M7便携式彩色多普勒超声、聚桂醇注射液(陕西天宇制药有限公司，规格10 mL)、21G微穿针、6F鞘管、0.018英寸导丝、5 mL/20 mL一次性注射器及三通管、弹力袜。

1.3.2 术前准备 术前明确告知患者手术风险、获益、预后及术后注意事项。嘱患者取站立位，使用彩超检查下肢深、浅静脉，了解深静脉通畅及反流情况、浅静脉分布及走行、深浅静脉之间交通支的位置，测量浅静脉血管直径并观察血流通畅以及反流情况。使用记号笔详细标记大隐静脉主干、小腿曲张静脉以及交通支静脉，并使用不同符号标记小腿曲张静脉处具体的点式剥脱和泡沫硬化剂注射治疗的位置[5]。

1.3.3 手术方法

1.3.3.1 观察组 采取局部浸润麻醉。患者取仰卧位，常规消毒、铺巾。取头高脚低位，1%利多卡因局部麻醉满意后，超声引导下使用21G微穿针穿刺小腿中上1/3水平的大隐静脉主干，若大隐静脉主干穿出浅筋膜位置较高，则于穿出浅筋膜处穿刺，置入导丝，以导丝为引导将6F短鞘置入大隐静脉主干，然后拔除导丝与鞘芯，超声引导下静脉腔内射频消融导管与0.018英寸导丝配合导入大隐静脉主干，超声定位导管头端与隐股静脉交界处距离为2 cm并锁定导管位置。取头低脚高位，超声引导下沿大隐静脉走行区域注射肿胀麻醉液[5]，并确认治疗段大隐静脉主干与皮肤距离≥1 cm(距离不足则追加肿胀液)，导管头端温度显示23 ℃。启动能量发生器，开始射频治疗，每次持续20 s，分段闭合大隐静脉(温度升至120 ℃)，起始段重复治疗一次。撤出射频消融闭合导管以及短鞘，局部伤口加压包扎。膝下曲张静脉于局麻下经皮切开皮肤，游离、点式剥脱曲张静脉，断端结扎，切口局部加压包扎。采用Tessari法[6]将聚桂醇注射液与空气按1 ∶4配成细腻黏稠的泡沫，于细小曲张静脉处注射治疗。肢体予弹力袜加压包扎。术后嘱患者即刻以正常步速行走1～2 h，并从手术结束后开始持续穿弹力袜48 h(包括任何活动时期或休息时)。48 h后于卧床时脱掉弹力袜，进行其他活动时穿好弹力袜，持续至少2周。

1.3.3.2 对照组 采取全身麻醉，行改良后大隐静脉高位结扎剥脱术[7]。患者取仰卧位，麻醉满意后，常规消毒、铺巾，于腹股沟下方股动脉搏动内侧1 cm处切开皮肤、皮下组织及浅筋膜，游离出大隐静脉主干及各属支，结扎各属支，大隐静脉主干距股静脉开口0.5 cm处钳夹、断开，近端双重结扎。于膝关节内侧大隐静脉主干处切开皮肤及皮下组织，游离出大隐静脉主干，断开，远端双重结扎，近端插入剥脱器至腹股沟处。剥脱器远端与大隐静脉主干结扎固定。向近端抽剥出大隐静脉主干，加压止血10 min，其余浅静脉行点式剥脱及泡沫硬化剂注射治疗，方法同观察组。术后予弹力绷带加压包扎，术后平卧6～8 h后鼓励患者尽早下地活动。

1.4 观察指标 (1)手术相关情况，包括手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后24 h VAS评分[8]等。(2)术后并发症发生情况，包括切口感染、隐神经损伤、皮肤瘀斑、血栓性浅静脉炎、静脉血栓栓塞症。(3)临床疗效分级评分，包括术前及术后1年的CEAP分级和静脉临床严重程度评分(venous clinical severity score,VCSS)[9]。CEAP根据临床体征分为C0～C6七个等级，可以在某一时间点上反映疾病的严重程度；VCSS评分包含10项内容，每项0～3分，分数高低与病情严重程度成正比。(4)两组患者术前、术后3个月、术后1年的慢性静脉功能不全生活质量问卷(chronic venous insufficiency questionnaire, CIVIQ)评分[10]。CIVIQ评分包括社会、心理、身体体能和疼痛等4个层面，共20个小项，每项1～5分，分数高低与病情严重程度成反比。

1.5 统计学方法 采用SPSS 26.0统计学软件分析数据，计数资料采用例数和百分率[n(%)]表示，组间比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验；计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术相关情况比较 两组患者的手术成功率均为100%。与对照组相比，观察组患者的术中出血量少、术后住院时间短、术后24 h VAS评分较低，差异均有统计学意义(均P<0.05)，但两组患者的手术时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者手术相关情况比较 (x±s)

2.2 术后并发症比较 观察组患者并发症总发生率为9.43%(10/106)，低于对照组的30.00%(33/110)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.3 CEAP分级比较 两组患者术后1年门诊随访率100%。两组患者术后1年CEAP分级优于术前，差异有统计学意义(P<0.05)，但两组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组患者手术前后CEAP分级比较 (n)

2.4 VCSS评分比较 术后1年，两组患者的VCSS评分均较术前降低(P<0.05)，但手术前后两组患者的VCSS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 两组患者手术前后VCSS评分比较 (x±s，分)

2.5 CIVIQ评分比较 术前，两组患者的CIVIQ评分差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者术后 3个月及术后1年的CIVIQ评分均较术前显著提高，差异有统计学意义(均P<0.05)。术后3个月，观察组CIVIQ评分较对照组高，差异有统计学意义(P<0.05)。术后1年，两组患者的CIVIQ评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表6。

表6 两组患者手术前后CIVIQ评分比较 (x±s，分)

3 讨 论

下肢浅静脉曲张是一种常见的血管外科疾病，是下肢静脉慢性功能不全的一种表现。其高危因素主要包括吸烟、久站久坐、雌激素分泌增多等[11]。随着年龄增长，其发病率逐渐升高[12]。若不及时处理，则会出现因静脉淤血导致的色素沉着、血栓性浅静脉炎以及溃疡等并发症[13]。大隐静脉高位结扎剥脱术是治疗下肢浅静脉曲张的常用治疗方法，也是目前治疗下肢浅静脉曲张的金标准，在临床上已经应用几十年，虽然近年来经过不断改良，创伤较前明显减少，但是仍然存在并发症多、损伤大、术后疼痛重、患者恢复慢、住院时间长等诸多问题[14-15]。而以腔内RFA为代表的腔内微创治疗弥补了开放手术缺点的同时又能保证疗效，近年来在临床中的应用越来越多[16-17]。

本研究结果显示，观察组患者在术中出血量、术后住院时间、术后疼痛程度以及术后并发症发生率方面显著优于对照组(均P<0.05)。原因在于，RFA在静脉腔内操作，切口数量少，术中超声精确指引对周围组织损伤小，麻醉方式简单，术后即刻恢复活动，患者术后不适感低。而两组患者手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，这与林越等[18]的研究结论相一致。究其原因，首先RFA虽不需要分离、结扎、剥脱大隐静脉主干及压迫隧道区，但其操作步骤较多，不仅需要穿刺、交换鞘管，还需要超声指引下测量距离、逐步注射肿胀麻醉液。膝关节以下曲张静脉点式剥脱前也需要局部浸润麻醉后开口，这些操作步骤无形中花费了很多时间。另外技术熟练度也是影响手术时间的一个重要因素，笔者所在医院前期行RFA手术时间均较长，随着操作技术日益纯熟，手术时间明显缩短。

CEAP分级和VCSS评分是目前评价下肢静脉疾病患者治疗效果的常用方法[19]。本研究中，两组患者术后CEAP分级较术前显著降低，但CEAP分级具有局限性，只能在某一个时间点上评估疾病的严重程度，是相对静态的，不能很好地评估疾病对于治疗的改变。而VCSS评分作为CEAP分级的补充，可以更有效地评估伴随时间改变时患者病情的变化。本研究中，两组患者术后1年的VCSS评分均较术前降低，但两组比较差异无统计学意义，这反映了两种治疗方式均是治疗下肢浅静脉曲张的有效方式，中远期疗效并不存在高低优劣。

术后患者的生活质量是评估治疗方式优劣的重要指标之一。CIVIQ是针对下肢慢性静脉功能不全患者的一个特定的、患者自答的生活质量调查问卷，反映了患者对疾病的主观认识，其从社会活动、精神心理、体能和疼痛4个方面评估治疗效果对患者生活质量和幸福指数的影响[19]。本研究结果显示，两组患者术后3个月及术后1年的生活质量均较术前显著提升；术后3个月，观察组生活质量评分较对照组高，而术后1年两组患者生活质量评分差异无统计学意义。通过随访发现，3个月时两组患者生活质量的差别主要体现在精神心理方面，接受大隐静脉高位结扎剥脱术的患者因为创伤大、伤口多，介意显露下肢及有踝及足部麻木感，而随着时间的延长，这些情况逐渐好转。这提示了不同术式均能有效改善患者的生活质量，但就近期生活质量的改善方面，RFA更占优势。

综上所述，相对于传统大隐静脉高位结扎术，RFA更简单、微创，并发症更少，围术期患者的体验度更好，生活质量改善较好，是治疗下肢浅静脉曲张的有效方法。但RFA也存在一次性耗材价格昂贵、手术费用高等缺点，加之我国的国情、医保政策等问题，在经济不发达地区推广可能受到一定的限制。