内关穴注射地塞米松预防妇科腹腔镜手术后恶心呕吐的效果及对肾素-血管紧张素-醛固酮系统的影响▲

颜景佳 周 链 林塔斯 黄燕芳

(福建医科大学附属泉州第一医院麻醉科，福建省泉州市 362000)

妇女是术后恶心呕吐(postoperative nausea and vomiting，PONV)的高危人群，加上腹腔镜手术中CO2气腹对腹腔的刺激和对内环境的影响，导致妇科腹腔镜手术PONV高发。腹腔镜妇科手术及整形外科患者中，40%的患者术后72 h内出现可影响术后功能的恶心呕吐[1]。PONV的防治是临床比较棘手的问题，虽然相关指南有很多综合措施，但往往效果欠佳。静脉注射地塞米松可降低PONV的发生率，皮质醇激素抗PONV的作用机制可能在于其抗炎性作用。针刺治疗也是预防PONV的重要手段，最常用的穴位是内关穴，其效果已得到权威机构的认可[2]。手术刺激会导致血压升高、心率增快，进而使皮质醇、血管紧张素Ⅱ等激素水平升高，但穴位刺激可抑制这些激素水平的升高，维持血流动力学平稳[3]。穴位刺激可使中枢神经系统释放内源性阿片类物质，降低术中阿片类药物用量，进而降低PONV的发生率。内关穴刺激联合静脉注射地塞米松较单一使用地塞米松降低PONV发生率的效果更佳[4]，但有关内关穴注射地塞米松的研究较少。本团队设计了前瞻性随机对照研究，以探讨内关穴注射地塞米松预防妇科腹腔镜相关性PONV的效果，及其对肾素-血管紧张素-醛固酮系统(renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS)应激反应的影响。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经我院医学伦理委员会审核批准(泉一伦〔2018〕32号)，并在术前与患者或家属签署知情同意书。选择2018年5月至2019年9月拟在我院妇科接受腹腔镜手术治疗的患者400例为观察对象。纳入标准：美国麻醉医师协会Ⅰ或Ⅱ级，年龄16～70岁，体重42～74 kg。排除标准：有恶性肿瘤放化疗史；有精神病史或长期应用精神类药物；有脑外伤史或颅脑疾病；术前肺、肝、肾功能异常。将患者按入院顺序编号，采用电脑生成的随机数字表分为A、B、C、D组，各100例。4组年龄、BMI、术式等一般资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 4组患者一般资料比较

1.2 麻醉方法 4组患者围术期均接受相同的标准化全身麻醉，如气管插管，全凭静脉麻醉。入室后开放外周静脉，常规监测血压、心率、血氧饱和度、呼气末CO2分压等，采用脑电双频指数监测麻醉深度。麻醉诱导用丙泊酚2.0 mg/kg、氢吗啡酮0.03 mg/kg稀释缓慢注射，并给予顺式阿曲库铵0.15 mg/kg静脉注射，诱导后5 min行气管插管。麻醉诱导后5 min，B组静脉注射地塞米松10 mg，C组双侧内关穴注射生理盐水各1.0 mL，D组双侧内关穴注射地塞米松各1.0 mL(各5 mg)，对照组(A组)麻醉诱导后不做任何处理。内关穴注射操作方法：用2 mL注射器及1.5 cm长的5号针头抽取地塞米松10 mg(或生理盐水2 mL)，内关穴位于前臂掌侧第一腕横纹上2寸，掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间正中作为定位标志，常规消毒，快速刺入皮下，捻转进针1.0～1.5 cm，抽吸无回血，注入地塞米松5 mg(或生理盐水 1 mL)，用无菌干棉球在内关穴处按摩5 min，对侧同法注射，所有操作都由同一位熟练的主治医生完成，并有一位医生协助。麻醉维持为丙泊酚2～3 μg/mL和瑞芬太尼4～6 ng/mL靶控输注，术中维持脑电双频指数为45～55；肌松药为每隔30～40 min静脉注射顺式阿曲库铵5 mg。若术后0～72 h发生呕吐，即予以“补救性”镇吐措施(静脉注射多拉司琼 12.5 mg)。

1.3 观察指标 观察并比较4组患者的麻醉指标；各组均于诱导前(T1)、手术开始后30 min(T2)和手术结束时(T3)用肝素管取静脉血3 mL，在4 ℃下离心5 min，3 000 r/min，离心半径4.9 cm，分离上清液，用放射免疫法检测肾素、血管紧张素Ⅱ(angiotensin，ANGⅡ)、醛固酮(aldosterone，ALD)水平；观察术后0～24 h、24～48 h、48～72 h三个时段PONV发生率及使用补救性镇吐治疗情况，并记录术后首次恢复进食时间、恢复运动时间。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用单因素方差分析，进一步两两比较采用LSD-t(方差齐)检验或Tamhane(方差不齐)检验，不同时点比较采用重复测量资料的方差分析；计数资料比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 麻醉指标比较 4组患者的手术时间、麻醉时间、术中输液量、术中出血量、丙泊酚用量、术后苏醒时间、拔除气管导管时间差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

表2 4组患者手术麻醉情况比较 (x±s)

2.2 术后72 h恶心呕吐发生率比较 术后0～24 h，B组患者与C组恶心、呕吐及补救性镇吐比例差异无统计学意义(均P>0.05)；其余各组恶心、呕吐及补救性镇吐比例两两比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)。术后24～48 h，D组恶心、呕吐发生率明显低于A组、B组、C组，补救性镇吐比例低于A组，差异均有统计学意义(均P<0.05)；其余各组恶心、呕吐及补救性镇吐率两两比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。术后48～72 h，D组恶心、呕吐及补救性镇吐比例低于A组，差异有统计学意义(均P<0.05)；其余各组恶心、呕吐及补救性镇吐率两两比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。B组、C组、D组恢复进食时间均短于A组，差异有统计学意义(均P<0.05)。4组恢复运动时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 4组患者PONV、补救性镇吐、恢复进食和运动时间比较

续表3

2.3 RAAS指标比较 4组患者组间肾素、ANGⅡ和ALD水平差异均有统计学意义(均P<0.05)；肾素、ANGⅡ和ALD水平有随时间变化的趋势(P<0.05)；时间与组间有交互作用(P<0.05)。见表4。

表4 4组患者组间PRA、ANGⅡ和ALD水平的比较 (x±s)

续表4

3 讨 论

PONV是术后常见并发症，受手术类型、手术持续时间、麻醉药物和方法，以及术前焦虑等多种因素的影响。研究表明PONV发生率高达40%～90%[5]，虽采取了许多预防措施，但目前全部住院手术患者中，PONV发生率仍有20%～30%，某些PONV高危患者甚至高达70%～80%[6]。临床研究表明女性患者比男性患者发生PONV更为常见，PONV不仅造成患者强烈不适，而且可以引起水、电解质、酸碱失衡，严重者甚至导致误吸、窒息等并发症。持续PONV还会使腹压增高，腹部切口张力增加、愈合延迟甚至破裂感染，增加患者痛苦、医疗费用及家庭负担，降低满意度[7]。

目前PONV的常规治疗有静脉用药及穴位刺激。药物穴位注射是一种结合药物、针灸和经络作用的综合疗法，使针药结合，产生较强的协同作用。王芳等[8]的研究表明穴位注射对PONV的防治效果确切。穴位注射防治化疗所致的恶心呕吐多采用单独或联合使用昂丹司琼、甲氧氯普胺、恩丹西酮、异丙嗪、地塞米松、利多卡因等。马巧玲等[9]的研究中，麻醉诱导前10 min于双侧内关穴注射氟哌利多1 mg，结果显示穴位注射与静脉注射相同剂量的氟哌利多相比，早期PONV发生率更低，作用可一直持续到术后4～12 h，且无其他不良反应。目前尚无在内关穴注射地塞米松防治PONV的报道。本研究表明，内关穴注射地塞米松比单独静脉应用地塞米松或内关穴刺激加静脉应用地塞米松防治PONV具有更好的疗效。

本研究表明，在麻醉诱导后手术开始前行双侧内关穴注射地塞米松，B、C、D组患者72 h内恶心呕吐发生率均低于A组，并且D组较B、C组获得了更好的效果(均P<0.05)。内关穴是目前公认的用于治疗PONV的标准穴位，属于手厥阴心包经穴，是八脉交会穴之一，具有宽胸和胃、镇静安神之功效[10]。由于内关穴位置取穴方便，被广泛用于腹腔镜、开颅等手术中。针刺内关穴不仅能够激活机体的免疫监视系统，还可直接作用于延髓化学呕吐中枢，减少恶心呕吐的发生[10]。皮质激素地塞米松的作用机制可能是多因素的，包含中枢神经系统的影响以及消炎。内关穴注射地塞米松防治PONV可能与以下机制相关：(1)增加β-内啡肽的释放；(2)通过激活肾上腺素能和去甲肾上腺素能神经纤维改变5-羟色胺3(serotonin type 3，5-HT3)的传递；(3)抑制迷走神经和胃酸的分泌，减轻胃肠道黏膜损伤，避免胃气体反流，促进胃肠蠕动，改善胃肠功能状态[11]。地塞米松抗呕吐的机理至今仍不十分清楚，可能的作用机制为通过中枢和外周两条途径来抑制5-HT3的产生与释放和改变血脑屏障对血红蛋白的通透性，降低血液中5-HT3作用于大脑化学催吐感受区的浓度[11]。内关穴注射地塞米松防治PONV可能是穴位刺激与地塞米松共同作用的结果。本研究还显示，内关穴注射组由于恶心呕吐的发生率明显降低，恢复正常进食时间明显缩短。

应激反应是机体受到强烈刺激而发生的以交感神经兴奋和丘脑下部垂体前叶肾上腺皮质功能增强为主要特点的一种非特异性防御反应，其存在于整个围术期。RAAS是人体重要的应激反应系统，RAAS激活导致肾素、ANG、ALD的变化[9]。围术期手术部位疼痛和循环波动是激活RAAS系统的主要因素。伤害性感受和循环波动对机体产生强烈刺激，引起机体应激反应，作用于RAAS促使体内释放出多种激素如儿茶酚胺、皮质激素、ALD等，造成血糖升高和负氮平衡，并且兴奋交感神经，使血儿茶酚胺和血管紧张素水平升高，致使血压升高、心动过速和心律失常[10]。适度的应激对机体有利，过度的应激反应导致RAAS过度激活，肾素、ANG、ALD水平显著升高，使血管平滑肌和心肌细胞增生，导致细胞凋亡，从而发生高血压、心衰、动脉粥样硬化等心血管疾病，增加麻醉和手术的危险。研究[12]发现，针灸预处理对机体整体状态、应激激素、细胞凋亡相关指标具有良性调节作用：使机体产生适度的应激，提高机体维持内环境稳态的能力，使机体产生预应激状态，从而在预处理后的一段时间内对抗来自机体内部或外部的不良刺激，对机体的紊乱状态做出良性的调整,达到防病治病的目的。皮质激素增多对机体抵抗有害刺激起着极为重要的作用[13]，包括促进蛋白质分解和糖异生，从而补充肝糖原的储备；提高心血管对儿茶酚胺的敏感性；稳定溶酶体膜，防止溶酶体酶外漏；抑制炎症介质的生成、释放和激活。妇科腔镜手术麻醉研究[14]显示，随着CO2气腹时间延长，肾素、ANG、ALD水平均有明显上升，气腹中30 min、60 min高于气腹前10 min，但撤除气腹60 min后均大致恢复至气腹前水平。本研究结果显示，内关穴注射地塞米松后D组肾素、ANG、ALD明显低于A、B、C组，内关穴注射地塞米松具有稳定循环、减轻机体应激反应的作用，保护血管平滑肌和心肌细胞，减轻或避免细胞凋亡。

综上所述，内关穴注射地塞米松可明显降低妇科腹腔镜手术PONV发生率，同时对应激反应也有较好的抑制作用。