电磁导航引导神经内镜经单鼻孔蝶窦入路行垂体瘤切除术的疗效观察▲

兰 杰 魏 风 杨 松 刘海峰 钟仕茂 樊华生

(南宁市第一人民医院神经外科，广西南宁市 530022)

随着神经外科手术技术和器械设备的发展，传统的垂体瘤开颅手术已较少使用。目前神经内镜下经鼻蝶窦垂体瘤切除已成为垂体瘤手术治疗的主流技术，与三维成像及无框架神经导航系统的融合，使得神经内镜手术克服了诸如蝶窦气化不良等造成的手术困扰。我院应用电磁导航引导神经内镜经单鼻孔蝶窦入路切除垂体瘤32例，疗效较好。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 临床资料 收集我院2017年1月至2019年1月收治的32例应用电磁导航引导神经内镜经单鼻孔蝶窦入路切除垂体瘤手术患者的临床资料，男12例，女20例；年龄23～68(41.9±11.2)岁；病程2个月至8年。患者临床表现为头痛18例，月经紊乱或闭经10例，视力视野异常14例，性功能障碍2例，肢端肥大2例。32例中生长激素腺瘤6例，泌乳素腺瘤7例，促肾上腺皮质激素腺瘤2例，无功能性腺瘤17例；肿瘤直径8～35(16.3±7.8)mm。

1.2 术前准备 术前行鞍区MRI平扫及增强扫描、MRA、鞍区CT检查，了解肿瘤大小、性质、生长方向、与重要解剖结构毗邻关系、蝶窦气化程度、鞍底有无破坏等，同时完善垂体激素、肾上腺皮质功能、甲状腺功能、基础代谢率以及视力视野等相关检查。采用StealthStation S7神经导航系统(美国Medtronic公司)，MRI检查行连续轴位薄层扫描，层厚小于或等于2 mm，扫描范围自鼻尖部至头顶部，将图像数据资料导入神经导航系统工作站中建立三维模型，标记肿瘤及颈内动脉、基底动脉、海绵窦、视神经、视交叉、下丘脑、脑干、三脑室等重要解剖结构，制订手术计划，测量手术入路的角度、深度，设计合适的手术入路。

1.3 手术方法 气管插管全身麻醉后患者取平卧位，根据术前手术计划的角度，将头部后仰15°～30°，使用头架固定。启动导航系统，安装并连接电磁模块，连接电磁发生器、探针、参考架，用探针自鼻尖部按照标记物注册顺序进行注册。注册完成后，常规消毒铺巾，用探针探查并标记蝶窦前壁方向。置入德国艾克松(Xion HDS)神经内镜辨认鼻腔解剖结构，沿中鼻甲下方进入找到后鼻孔，沿后鼻孔向上显露蝶窦开口，导航再次确认蝶窦前壁方向后，从蝶窦开口切开鼻中隔黏膜，制作带蒂黏膜瓣，推断骨性鼻中隔，显露双侧骨性蝶窦开口及犁状骨，使用咬骨钳及高速磨钻打开蝶窦前壁，经导航确认中线位置、鞍底、颈内动脉隆突、视神经压迹及斜坡等结构后，清除蝶窦黏膜，磨除骨性分隔，磨钻开放鞍底约10 mm×10 mm大小的骨窗，切开硬脑膜，使肿瘤显露。应用神经内镜抵近观察，直视下按神经导航系统提示的肿瘤边界使用环形刮圈、刮匙及吸引器，按顺序切除并取出肿瘤，必要时更换不同角度，镜下观察肿瘤边界及相邻结构。切除肿瘤后，仔细止血，使用人工硬膜、自体脂肪及筋膜重建鞍底，复位鼻中隔及鼻黏膜，用碘仿纱条及膨胀海绵填塞鼻腔。

1.4 术后处理 术后常规给予抗感染、止血、补液治疗，监测尿量，24 h内复查头颅CT，了解有无颅内出血，检测电解质及激素水平，保持水电解质平衡，3～5 d后移除鼻腔碘仿纱条及膨胀海绵，清洗鼻腔，观察有无脑脊液鼻漏。

1.5 疗效判定 (1)功能性腺瘤：治愈为术后3个月垂体激素水平恢复到正常范围；好转为垂体激素水平下降，但未降至正常范围，仍需要药物或者伽玛刀治疗。(2)无功能性腺瘤：治愈为术后3个月MRI影像学检查显示肿瘤全切除；好转为MRI检查显示肿瘤部分或少量残留。

2 结 果

本组32例患者均在神经导航下经单鼻孔蝶窦入路并顺利到达肿瘤部位，手术时间为115～315(157.0±44.3)min，肿瘤全切除25例(78.1%)，次全切除4例(12.5%)，部分切除3例(9.4%)。15例功能性垂体腺瘤患者中，术后激素水平恢复正常者10例，临床缓解5例。术后3例出现尿崩症，予弥凝(醋酸去氨加压素片)及垂体后叶素治疗后好转。1例出现脑脊液鼻漏，予卧床、使用脱水药、持续腰大池引流后好转。本组32例患者术后头痛症状、视力障碍均有不同程度改善，无死亡病例。术后随访2～12个月，治愈26例(81.25%)，好转6例(18.75%)。手术前后情况详见图1～图3。

A.术前MRI冠状位 B.术前MRI矢状位

A.肿瘤范围及其与颈内动脉位置关系 B.手术入路角度及深度

A.术后MRI冠状位 B.术后MRI矢状位

3 讨 论

微侵袭神经外科手术技术是在保证治疗效果的前提下达到减少手术创伤、缩短手术时间、减少手术并发症、降低死亡率、缩短住院时间的目的。随着显微技术的进步，经鼻蝶窦入路手术切除垂体瘤已广泛开展。神经内镜手术技术是微侵袭神经外科的重要技术，经过近20年的发展，其在经鼻蝶窦垂体瘤切除手术中的应用已积累了丰富的经验，目前超过90%的垂体瘤可在内镜下经鼻蝶窦入路手术切除[1]。

神经内镜下经鼻蝶窦垂体瘤切除是通过自然鼻道进入蝶窦，创伤更小，相比显微镜下的管状视野，内镜镜头灵活性高，照明度好，能通过更换不同角度来改变视野范围，减少手术盲区，全方位观察肿瘤及周围组织结构，提高肿瘤全切除率[2-3]，同时也存在一定局限性：(1)内镜图像为二维图像，视野缺乏深度感和立体感；(2)只能提供镜头前端的图像，有解剖结构变异或破坏时对病变和解剖结构的定位比较困难，会影响手术路径的确定和病变的定位；(3)操作空间相对较小，增加手术难度；(4)镜头易沾染血液或鼻腔黏液，使手术视野模糊；(5)术者需要依靠显示屏指示操作，对术者和助手的操作能力及协调性要求较高，开始时存在定位困难，需进行特殊训练，学习曲线相对较长[4-5]。蝶窦气化程度的好坏是经鼻蝶窦入路垂体瘤切除术的决定性因素，蝶窦气化不良的甲介型、鞍前型、半鞍型曾被认为不宜经鼻蝶窦手术，能否准确定位蝶窦和蝶鞍是经鼻蝶窦入路手术的关键。电磁导航系统依据GPS导航定位原理准确定位病变位置，确定肿瘤边界与周围脑组织、血管及神经的关系，并且能够显示手术进程。神经内镜结合电磁导航系统的应用能够在一定程度上解决上述问题，弥补其不足。

通过总结本组32例垂体瘤患者在内镜结合电磁导航引导下经单鼻孔蝶窦入路行垂体瘤切除术的经验，我们体会到其有以下优势：(1)电磁导航体积小，移动、存储方便，术前准备简便，无需剃头和术前粘贴标记，采用表面轮廓法进行注册，注册简便、快捷、准确，平均用时仅10～15 min。(2)定位优势。电磁导航定位精准，平均误差仅1～2 mm。以往主要是凭借鼻腔及蝶窦内的一些骨性结构作为标志, 但这些骨性结构的变异往往很大,尤其是蝶窦气化不良、蝶窦有多个分隔或肿瘤较小者，术中易偏离肿瘤的位置。本组32例患者均在电磁导航辅助下成功找到蝶窦前壁、鞍底及肿瘤，术中没有发生定位偏差或手术入路偏斜。(3)设备相容性高，能以吸引器或刮匙注册作为指示探针，实时指引手术进程及肿瘤刮除范围，增加肿瘤全切率。(4)手术时间明显缩短。主要原因在于导航定位精准，避免反复寻找解剖结构、反复定位而耽误时间，同时操作目的性强，减少了不必要的操作，避免内镜反复进出、清理而增加手术时间。(5)减少并发症，促进术后恢复。有研究表明神经导航结合内镜经鼻蝶窦切除垂体瘤的术后并发症发生率更低[6]，能缩短住院时间，改善内分泌激素水平，提高治疗效果[7]。本组患者的手术均顺利完成，术后出现一过性尿崩3例、脑脊液鼻漏1例，无颅内感染、垂体功能低下及死亡病例，患者术后康复情况均良好，并发症发生率低。(6)增加术者信心，缩短学习曲线。术前通过神经导航系统制订手术计划，标记肿瘤及周围重要解剖结构，术中利用导航系统监测手术器械与重要解剖结构的距离和位置关系，结合术前CT、MRI影像检查的相互对照，可及时调整手术方向，既便于手术操作，避免并发症发生，增加术者信心，亦有利于青年医生对鞍区解剖和影像学的学习，进一步熟练操作技术。

电磁神经导航虽然有其独特的优势，但也同样存在一定的局限性。术中脑组织结构可能因为各种原因造成移位，这样导航依据术前扫描和注册判定的位置与真实位置就可能存在差异，精度会有所下降，靶点漂移是导航系统最大的弊病[8]。此外手术框架、手术器械台、扩鼻器等金属物体均可能干扰或屏蔽电磁导航发射器信号，导致导航无法使用。因此在术前应注意手术体位、器具的摆放，避免在磁场范围内放置金属物体，确保导航能正常使用。在具体手术操作过程中，应充分利用电磁神经导航精确定位的优势，但过分依赖导航系统的指引可因靶点漂移而损伤鞍旁结构，需要术者依靠解剖学知识并结合经验以及术前影像学测量数据、内镜下影像进行综合分析判断，这必须经过一定的实践经验积累才能获得。

综上所述，电磁导航辅助内镜下经鼻蝶窦入路切除垂体瘤能够使手术更加顺利、精准，增加手术的安全性，提高肿瘤切除率，同时减少手术并发症，缩短手术时间，疗效肯定，值得推广应用。