闭合复位经皮克氏针内固定治疗小儿肱骨髁上骨折的临床效果

吴智旺 雷国坚 张 磊

(南宁市第六人民医院外科，广西南宁市 530028)

小儿肱骨髁上骨折在临床上较常见，为肱骨远端内外侧髁上方的骨折，多为运动伤、生活伤和交通事故等间接性暴力所致[1]。肱骨髁上骨折在儿童骨折中占比约为16%，在儿童肘部骨折中占2/3[2]，主要为伸直尺偏型，以肘关节肿胀、畸形、伸屈活动异常、疼痛为主要临床表现，严重者肌肉缺血萎缩、神经受损。治疗不当可致肘内翻畸形，严重影响患儿肢体功能及美观。近年来临床普遍使用克氏针内固定术治疗小儿肱骨髁上骨折，主要有闭合复位经皮克氏针内固定和切开复位克氏针内固定，但对采用何种手术治疗仍存争议[3-4]。因此，本研究探讨闭合复位经皮克氏针内固定治疗小儿肱骨髁上骨折的临床效果，为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月至2019年12月在我院行克氏针内固定术治疗的肱骨踝上骨折患儿作为研究对象。纳入标准：经临床症状及术前影像学检查确诊为肱骨踝上骨折；生命体征稳定；患儿监护人自愿参与本研究，并签署知情同意书。排除标准：年龄>15岁；合并凝血功能障碍者或血液系统疾病者；不符合手术适应证或有麻醉禁忌者；合并严重心、肝、肾等脏器疾病者；合并其他部位骨折者。最终纳入59例患儿作为研究对象，按照手术方式分为切开复位组(n=31)和闭合复位组(n=28)。两组患儿的性别、年龄、BMI、致伤原因、受伤至就诊时间等一般资料比较(见表1)，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

表1 两组患儿一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 切开复位组 采用切开复位克氏针内固定法。患儿全身麻醉，取仰卧位，患肢向外展开保持牵引状态。从肘部外侧做切口，经肱二头肌与肱肌间进入至暴露骨折端，手术过程注意避开桡神经，并去除积血和坏死组织，直视下进行复位。用2～3枚直径1.5～2.0 mm的克氏针固定，从肱骨内外髁交叉处打入，至穿透对侧皮质。

1.2.2 闭合复位组 采用闭合复位经皮克氏针内固定法。患儿全身麻醉，取仰卧位，患肢外展，在C型臂X线机下牵拉骨折断端复位，取2～3枚直径1.5～2.0 mm克氏针从肱骨内外髁交叉处打入，至穿透对侧皮质。

1.3 观察指标 记录两组患儿的术中出血量、手术时间和住院时间。临床疗效评价依照Casstbanm肘关节功能评分标准进行[4]。差：肘关节伸屈受限范围≥21°；可：肘关节伸屈受限范围16°～20°；良：肘关节伸屈受限范围6°～15°；优：肘关节伸屈受限范围在6°以下。优良率=(优+良)例数/总例数×100%。记录两组并发症发生情况，如尺神经损伤、钉道感染、肘内翻、骨化性肌炎等。

1.4 统计学方法 应用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差(x±s)表示，组间比较用t检验；计数资料用例数和百分率[n(%)]表示，组间比较用χ2检验或秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 术中出血量、手术时间和住院时间比较 闭合复位组患儿的术中出血量、手术时间和住院时间均少/短于切开复位组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患儿术中出血量、手术时间和住院时间比较 (x±s)

2.2 临床疗效比较 闭合复位组临床疗效优于切开复位组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患儿临床疗效比较 [n(%)]

2.3 并发症发生情况比较 切开复位组患儿出现尺神经损伤1例，钉道感染1例，肘内翻1例，骨化性肌炎2例，并发症总发生率为16.13%(5/31)；闭合复位组患儿出现尺神经损伤2例，钉道感染1例，肘内翻1例，骨化性肌炎2例，并发症总发生率为21.43%(6/28)。两组患儿的并发症总发生率比较，差异无统计学意义(χ2=0.515，P=0.972) 。

3 讨 论

传统的手法复位、石膏外固定可用于治疗比较稳定的小儿肱骨髁上骨折，但该法对位、对线不良，容易出现断端再次移位并损伤伴行的血管、神经等，尤其易出现在对不稳定型肱骨髁上骨折的治疗中，而克氏针内固定术治疗则更为可靠。切开复位克氏针内固定术可在直视下良好地复位骨折，但其主要问题为术后功能的恢复，因为切开复位会加重周围组织的损伤，增加术后局部瘢痕粘连、异位骨化及切口感染等风险。且由于手术需剥离骨膜，不利于骨折断端血运，进而导致骨延迟愈合，此外也会损伤骨骺，影响患儿肘关节发育和外形美观。

随着微创技术的飞速发展，闭合复位经皮克氏针内固定法逐渐应用于临床并得到医生和患儿家属的认可。闭合复位通过C型臂X线机在透视下复位骨折，其优势在于可根据透视情况及时调整，可有效防止肘内翻；操作简单，利于术者掌握，可显著缩短手术时间；减少手术切开的操作，减少对周围软组织的破坏，极大地减少对患儿的伤害，避免手术疼痛对患儿的心理及身体造成巨大伤害；固定可靠，可使患儿尽早进行早期恢复锻炼，促进恢复；治疗费用相对较低，遗留瘢痕轻微，不影响术后肘关节外形美观，患儿家属接受度较高[5-7]。本研究采用闭合复位经皮克氏针内固定术治疗小儿肱骨髁上骨折，结果显示，闭合复位组患儿术中出血量、手术时间和住院时间均显著少/短于切开复位组(均P<0.05)，提示闭合复位经皮克氏针内固定术可显著减少患儿术中出血量，有效缩短手术时间和住院时间；闭合复位组临床疗效显著优于切开复位组(P<0.05)。此外，两组并发症总发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，提示经皮克氏针内固定术作为一种新型手术方法是安全、可行的。这与时国富[8]的研究结论相似。本研究发现在行闭合复位经皮克氏针内固定术时还需注意：(1)使用C型臂X线机透视时需确保患儿患侧肘关节稳定，避免骨折端移位；(2)进针时应对肘关节外侧适当加压，避免内侧嵌插，防止术后肘内翻；(3)因多次反复复位产生较多X线辐射，也易引起肘关节僵硬、骨化性肌炎等，故该术式要求术者具有较高的复位水平和立体思维能力。因此，当肱骨踝上骨折患儿可行闭合复位经皮克氏针内固定术时可优先选择该术式，若数次(≥3次)闭合复位效果不理想时应改选切开复位克氏针内固定术[9]。

综上所述，闭合复位经皮克氏针内固定术治疗小儿肱骨踝上骨折可显著减少患儿术中出血量，缩短手术时间和住院时间，疗效显著，安全可行，具有较高的应用价值，可作为首选术式。