电子支气管镜肺泡灌洗术在重症肺炎病原学诊断中的应用价值

谢宏辉 蒙素华

(1 中国人民解放军联勤保障部队第923医院呼吸内科，广西南宁市 530021；2 南宁市第二人民医院呼吸内科，广西南宁市 530028)

重症肺炎是呼吸内科的常见病之一，以发热(高热)、咳嗽、咳痰、呼吸衰竭、循环衰竭等为主要临床表现，有时会因缺乏典型的临床症状和体征造成误诊[1]。重症肺炎变化快、病情危重、并发症多，严重威胁着我国居民的健康。该病的治疗以抗生素、丙种球蛋白、糖皮质激素、机械通气支持等对症支持治疗为主。由于部分患者体质较弱，导致咳嗽无力，并且因咳痰技巧不对，难以将痰咳出而阻塞气道，导致肺不张、感染而迁延不愈。同时因缺乏痰培养结果，难以明确感染灶的病原菌，导致抗菌治疗缺乏有力依据。近年多重耐药菌日益增加，很多学者[2]对“重拳猛击、广覆盖”的抗感染方案提出了质疑，精准治疗的呼声越来越高，而准确获取病原体及精准清理局部病灶是重症肺炎精准治疗的关键环节。目前支气管肺泡灌洗术在重症肺炎病原学诊断中的应用报道仍较少。本研究探讨电子支气管镜肺泡灌洗术在重症肺炎病原学诊断中的应用价值。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月至2019年12月在我院救治的重症肺炎患者51例作为研究对象，按照随机数字法将其分为观察组(n=26)和对照组(n=25)，其中观察组男14例、女12例，年龄44～82(52.8±13.4)岁，体重48～86(62.1±8.8)kg，发病时间3～6(3.7±0.8)d。对照组男13例、女12例，年龄48～89(53.2±13.9)岁，体重47～83(62.6±9.2)kg，发病时间3～6(3.4±0.9)d。两组患者的一般资料对比，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准和排除标准 纳入标准：(1)具有重症肺炎相关的临床症状；(2)入院前2个月内无急性感染；(3)未使用免疫抑制剂；(4)未使用糖皮质激素类药物；(5)可以配合完成相关治疗。排除标准：(1)严重肝肾功能不全者；(2)有精神疾患者；(3)严重残疾者；(4)艾滋病者；(5)肿瘤病者；(6)心力衰竭、心肌病、冠心病者。

1.3 方法

1.3.1 常规治疗 所有患者均给予抗生素、丙种球蛋白、糖皮质激素、机械通气支持等常规对症支持治疗，并进行病原菌检测，以更好地指导抗菌药物的使用。

1.3.2 标本获取 对照组采用常规吸痰获取标本。观察组采用电子支气管镜肺泡灌洗术获取标本，具体操作过程：(1)术前了解病史，排除手术禁忌证，复习血常规、凝血功能、心电图、胸片、肺部CT等检查结果，向患者家属说明注意事项以取得配合，签署支气管镜检查同意书，禁饮禁食4～6 h，准备氧气袋及必需的急救品。(2)用1%～2%利多卡因对患者的鼻咽部、活检孔道、检查部位等进行局部麻醉。患者出现局部刺激症状可重复给予利多卡因，用药总量应控制在5～7 mg/kg以内。患者咳嗽、可耐受、不挣扎、无呼吸困难为麻醉成功。(3)嘱患者取仰卧位，肩部略垫高，头部摆正后行相关治疗，将奥林巴斯电子支气管镜插入支气管内，在影像学的提示下达到采样区支气管后，使用100 mL的无菌生理盐水进行灌洗。(4)在100～200 mmHg的压力下，将灌洗液吸入无菌容器中，用于病原菌检查。(5)整个治疗过程遵循无菌操作原则，操作手法应轻柔，标本采集后应立即送检，全程对患者进行血氧饱和度、心电图及无创血压监护。

1.3.3 病原学检查 两组标本采集后应立即送检，用于细菌涂片、革兰氏染色、细菌培养、药敏实验。

1.4 观察指标 记录两组患者的临床疗效、病原菌检查情况、不良反应发生情况。临床疗效判断：治疗7 d后，患者发热、咳嗽及肺部症状消失超过48 h，胸部平片复查结果显示肺部炎症吸收为治愈；治疗7 d后，患者发热、咳嗽及肺部症状明显减少，低氧血症得以纠正，呼吸困难消失为显效；治疗7 d后，患者呼吸困难缓解，肺部症状缓解，低氧血症缓解为有效；治疗7 d后，患者上述各项观察指标均没有改善为无效。总有效率=(治愈+显效+有效)例数/总例数×100%。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件对本研究数据进行统计分析，计数资料采用例数和百分率[n(%)]表示，组间比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验；计量资料采用均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床疗效比较 观察组患者治疗总有效率为96.15%(25/26)，高于对照组的76.00%(19/25)，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者临床疗效比较 [n(%)]

2.2 病原菌诊断情况比较 观察组患者病原菌检测阳性率为84.62%(22/26)，显著高于对照组的56.00%(14/25)，差异有统计学意义(χ2=5.027，P=0.025)。见表2。

表2 两组患者病原菌诊断情况比较 [n(%)]

2.3 不良反应发生情况比较 观察组有1例患者出现心率加快，未见其余不良反应发生，总发生率为3.85%(1/26)；对照组未见不良反应发生，两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义(χ2=0.981，P=0.322)。

3 讨 论

随着抗生素滥用现象日益增多，当今感染性疾病在病原学上呈现出不同于以往的特点，如病原菌种类更广泛、耐药性不断增强、存在于人体皮肤或与外界相通腔道的条件致病菌引发的感染案例日益增多[3-5]。这些因素导致过往“经验性”治疗方案效果大打折扣，甚至治疗失败。部分患者处于疾病状态加上自身免疫功能弱，以及长时间的住院，增加了医源性感染及病死的风险。病原学的精准诊断是保证治疗效果的关键因素之一，其可以帮助医生有针对性地选择抗生素。过去很长时间均采用无菌吸痰管的方法来收集标本，但病原学的培养阳性率不高，一般维持在50%左右，无法满足临床的需求[6]。因此，寻找一种可以提高病原学检查准确度的方法尤为重要。

临床采用咳痰或抽吸痰等方式获得标本，由于部分患者咳痰技巧掌握不熟，或因肌张力不够，难以咳出合格的痰标本，降低了痰培养的诊断价值，延误诊断时机，降低治疗效果。随着支气管镜技术的不断发展，支气管肺泡灌洗术在呼吸系统疾病中的应用日益广泛，其具有创伤性小、简单、安全等诸多优势，已广泛应用于肺科领域，很多基层医院均可开展，现已成为重要的诊疗手段[7-8]。俞国峰等[9]对175份ICU肺部感染患者肺泡灌洗液进行病原菌检测，阳性率为89.1%。纤维支气管镜可对支气管以下肺段或亚肺段水平反复进行无菌生理盐水灌洗治疗，一方面可以通过生理盐水的冲洗降低重症肺炎的炎症反应，另一方面可以对肺泡灌洗液进行回收并行病原学检测，从而更有针对性地选择抗生素。

本研究发现观察组病原学检测阳性率达到了84.62%(22/26)，显著高于对照组的56.00%(14/25)，差异有统计学意义(P<0.05)；两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。提示电子支气管镜肺泡灌洗术在重症肺炎病原学检查中具有理想的效果，且未增加不良反应。本研究中病原学检测阳性菌主要以革兰氏阴性菌为主，这与重症肺炎病原菌分布情况基本一致。一旦获得了重症肺炎患者准确的病原菌分布情况，临床上可及时准确地选择针对病原菌的抗生素，从而提高重症肺炎患者的治疗有效率。但本研究发现两组患者的治疗总有效率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，可能是由于样本量太小引起。

综上所述，电子支气管镜肺泡灌洗术可通过提高病原学检测的阳性率，更有针对性地制订抗菌方案，提高重症肺炎的临床治疗效果，安全有效，值得推广应用。