超声引导下腹直肌鞘联合腹横肌平面神经阻滞在小儿日间腹腔镜手术中的临床应用

李凡龙 陈小云 李 凯

(广西医科大学附属武鸣医院麻醉科，南宁市 530199)

由于患儿生理及心理的特殊性，其围术期恐惧、疼痛、麻醉药物残留等因素，均可引起高于成人的应激反应而影响预后[1]。而围术期良好的麻醉镇痛效果可减轻患儿机体的应激反应，帮助其平稳舒适地度过围术期，改善预后。随着超声引导神经阻滞技术的广泛应用，腹直肌鞘阻滞(rectus sheath block，RSB)、腹横肌平面阻滞(transversus abdominis plane block，TAPB)逐渐应用于成人或小儿的开腹手术中，效果良好[2]。有研究显示[3]，对于开腹手术，术前或术后的神经阻滞联合术后静脉镇痛的效果优于单纯术后静脉镇痛，并指出TABP联合RSB可阻滞腹壁双侧感觉传入，具有较好的镇痛效果，但两种联合阻滞方式在小儿腹腔镜手术中的研究较少。本文为探究超声引导下RSB联合TAPB在小儿腹腔镜手术中的临床应用效果，将90例日间行腹腔镜下腹股沟斜疝疝囊高位结扎术的患儿纳入研究，观察两种神经阻滞方式的有效性与安全性。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019年1～12月在本院行日间腹腔镜下疝囊高位结扎术的患儿90例，随机分为A、B、C 三组，每组30例。三组男女比例分别为24 ∶6、25 ∶5、23 ∶7；年龄分别为6个月～8岁(5.26±1.11)岁、5个月～10岁(5.69±1.16)岁、6个月～9岁(5.49±1.21)岁；体重分别为7.5～26(18.56±2.23)kg、7～32(18.62±2.26)kg、7～30(18.78±2.31)kg。三组基础资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。纳入标准：(1)符合腹股沟斜疝诊断标准[4]；(2)美国麻醉医师学会分级为Ⅰ级；(3)家属知情同意本次研究；(4)术前辅助检查基本正常。排除标准：(1)近期有呼吸道感染史；(2)合并中枢或外周神经系统疾病；(3)腹部穿刺部位皮肤完整性受损；(4)严重感染性疾病；(5)有镇痛药物过敏史；(6)不配合研究。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法 所有患儿在病房均已常规禁饮禁食，且建立好静脉通道。予咪达唑仑0.1 mg/kg后带入手术室，常规心电监护、指脉氧监测、血压测量、面罩吸氧等。予芬太尼2 μg/kg、丙泊酚2.5～4 mg/kg、顺阿曲库铵0.2 mg/kg全麻诱导，常规行气管插管全身麻醉，并予泵注丙泊酚及瑞芬太尼维持全身麻醉。A组在超声引导下行TAPB；B组在超声引导下行RSB联合TAPB；C组未行任何神经阻滞麻醉。(1)A组在超声引导下行TAPB：使用美国SonoSite便携式彩超M-Turb。在患儿第12肋与髂嵴之间的腋前线水平，予7.5 MHz线阵探头定位扫描腹内斜肌与腹横肌之间间隙。定位成功后经平面内进针，直至腹内斜肌与腹横肌筋膜之间的间隙，回抽无血后使用生理盐水使其分离，明确注药点后，以0.25%盐酸罗哌卡因注入。采用同种方法阻滞对侧，双侧注入罗哌卡因剂量共0.6 mL/kg。(2)B组在超声引导下行RSB联合TAPB：①TABP方法与A组相同；②RSB则使用相同的超声探头从腹白线平脐平面逐渐向外侧扫描，确定腹直肌，其外侧缘即为进针点。进针到达腹直肌后鞘回抽无血后，使用生理盐水分离，明确注药点后，以0.25%盐酸罗哌卡因注入，RSB与TAPB注入罗哌卡因总剂量共0.6 mL/kg，阻滞完毕后注意观察药物中毒反应，同时准备脂肪乳等抢救物品。(3)三组手术期间均使用丙泊酚9 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.5 μg·kg-1·h-1泵注维持全身麻醉。手术期间患儿平均动脉压及心率变化>基础值20%以上时调节丙泊酚及瑞芬太尼的泵注速度。手术结束后停用麻醉维持药。

1.3 观察指标 (1)记录三组患儿术中瑞芬太尼、丙泊酚的用量及停用全麻药物后气管导管拔除时间。(2)分别于术后1 h、3 h、6 h、12 h、24 h评估患儿镇痛镇静效果：采用疼痛评估量表(face, legs, acitivity, cry, and consolability, FLACC)进行疼痛程度的评估，分值为0～10分，得分越低，疼痛程度越轻；采用Ramsay镇静评分法进行镇静评估，1～3级为清醒，4～6级为睡眠，分级越高，镇静程度越好[5]。(3)观察药物的不良反应。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0统计学软件进行数据处理，计量资料用均数±标准差(x±s)表示，三组比较采用方差分析，两两比较采用SNK-q法；重复测量资料采用重复测量的方差分析；计数资料用例数(n)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 用药情况及气管导管拔除时间比较 三组患儿的瑞芬太尼、丙泊酚用量及停用全麻药物后气管导管拔除时间对比，差异有统计学意义(均P<0.05)。B组瑞芬太尼、丙泊酚用量少于A组和C组，气管导管拔除时间早于A组和C组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 三组患儿用药情况及停用全麻药物后气管导管拔除时间比较 (x±s)

2.2 术后不同时间段FLACC评分比较 三组患儿术后1 h、3 h、6 h的FLACC评分对比，差异有统计学意义(均P<0.05)，且B组评分明显低于A组和 C组(P<0.05)；三组术后12 h、24 h FLACC评分对比，差异无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

表2 三组患儿术后不同时间段FLACC评分比较 (x±s，分)

2.3 术后不同时间段Ramsay评分比较 三组患儿术后1 h、3 h、6 h Ramsay评分对比，差异有统计学意义(均P<0.05)，且B组术后1 h、3 h评分高于A组和C组，术后6 h评分高于C组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。三组术后12 h、24 h Ramsay评分对比，差异无统计学意义(均P>0.05)。见表3。

表3 三组患儿术后不同时间段Ramsay评分比较 (x±s，分)

2.4 不良反应情况比较 三组患者中每组2例患者出现恶心症状，发生率为6.67%，组间对比，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

随着腹腔镜技术的发展和日益成熟，小儿腹腔镜手术的应用越来越普遍。在斜疝手术中，通过腹腔镜可直接清晰地看见对侧有无隐形疝，并可同时进行双侧治愈，避免二次手术，降低手术对患儿的影响。腹腔镜手术创伤小、术后恢复快，相比于开腹手术，大大降低了患儿对手术产生的应激反应，减少并发症，改善预后[6]。腹腔镜手术过程中会对患儿建立人工气腹以扩大术野，对患儿生理干扰大，要求麻醉深度较深。该手术时间短，应用大剂量的阿片类药物镇静，因个体化差异易引起呼吸抑制、苏醒延迟、恶心、呕吐等副作用的发生，因此需要选择合适的麻醉方式以降低对患儿的影响[7-8]。

随着超声引导下神经阻滞技术的进步，在小儿腹腔镜斜疝手术中应用超声引导TAPB进行镇痛的效果确切[9]。临床应用RSB联合TAPB麻醉方式，能够明显减少阿片类药物的使用，减少术后药物不良反应，逐渐在成人开腹手术中得到推广。罗瑶等[10]在成人开腹结直肠癌手术中应用RSB联合TAPB麻醉方式，结果显示能够明显减轻患者术后疼痛，减少舒芬太尼用量，缩短肛门排气时间及开始下床时间，促进患者术后恢复。因此，RSB联合TAPB麻醉方式对于减少阿片类药物用量以及改善镇痛效果具有重大意义。

本研究在小儿腹腔镜下腹股沟斜疝疝囊高位结扎术中应用RSB联合TAPB麻醉，结果显示该组术后1 h、3 h、6 h的FLACC评分低于TAPB组与未行神经阻滞麻醉组，术后1 h、3 h的Ramsay评分高于TAPB组与未行神经阻滞麻醉组，术后6 h的Ramsay评分高于未行神经阻滞麻醉组(均P<0.05)，提示该联合麻醉方式在术后早期镇静及镇痛中具有较好的效果。TAPB是在腹内斜肌与腹横肌之间的神经筋膜层注射局麻药，可阻滞前腹壁的神经，缓解腹部伤口疼痛。罗哌卡因是一种长效酰胺类局麻药，应用于RSB联合TAPB麻醉中，通过阻滞外周创伤性刺激上行向中枢的传导，从而减少患者对疼痛的感知，达到镇痛的效果；并且其能够减少阿片类药物的使用，减少副作用，其安全性在临床上得到广泛认可[11-13]。本研究中三组患儿的不良反应对比差异无统计学意义，提示RSB联合TAPB麻醉不会增加术后不良反应，安全性高。本研究结果还显示，RSB联合TAPB麻醉组的瑞芬太尼、丙泊酚用量均少于TAPB组与未行神经阻滞麻醉组，且停用全麻药物后气管导管拔除时间较早(均P<0.05)，提示该联合阻滞方式能够减少阿片类药物的用量，促进患儿术后快速康复。

综上所述，超声引导下RSB联合TAPB麻醉在小儿腹股沟斜疝疝囊高位结扎术中有较好的临床效果，可明显改善术后早期疼痛，减少麻醉药物用量，加速康复，具有较高的安全性，可在小儿日间腹腔镜手术中推广应用。