腹腔镜辅助与开腹D2根治术治疗进展期胃癌的临床疗效及生存率比较▲

何留生 李立志 黄国振 黄正锋 许景洪

(广西壮族自治区民族医院暨广西医科大学附属民族医院普外科，广西南宁市 530000)

胃癌患者的早期症状隐匿，早期诊断较困难，确诊时大部分已是进展期，预后效果相对较差[1]。目前手术仍然是治疗进展期胃癌的首选方法之一[2]。关于进展期胃癌的手术治疗方案，腹腔镜辅助D2根治术与常规开腹D2根治术的效果及对患者预后的影响尚存争议[3-5]。因此，本研究以进展期胃癌行腹腔镜D2根治术与常规开腹D2根治术患者为研究对象，探讨腹腔镜辅助D2根治术治疗进展期胃癌的安全性和可行性。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2012年6月至2015年6月我院收治的进展期胃癌患者147例，采用随机数字表法将患者分为腹腔镜辅助D2根治术组(腹腔镜组，75例)和常规开腹D2根治术组 (开腹组，72例)。纳入标准：(1)术前经影像学、胃镜以及病理检查，符合进展期胃癌的诊断标准[6]；(2)完整切除肉眼所见肿瘤，手术切缘阴性；(3)经医院医学伦理委员会审核批准，患者或其家属签署知情同意书。排除标准：(1)有远处转移；(2)术前接受化疗等其他治疗者；(3)恶病质，无法耐受手术者。两组患者性别、年龄、肿瘤位置、体重指数、TNM分期、肿瘤大小、浸润深度比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1 两组患者基线资料比较

1.2 手术方法 腹腔镜组行腹腔镜辅助D2根治术，开腹组接受常规开腹D2根治术。两组均参照2018年版《中国胃癌诊疗规范》[6]以及第5版日本《胃癌治疗指南》[7]进行。所有患者均由同一组医师完成手术。

1.3 观察指标 (1)手术基本情况：手术切口长度、手术时间、术中出血量、术后首次排气时间。(2)肿瘤根治指标：清扫淋巴结总数、远切端距肿瘤距离以及近切端距肿瘤距离。(3)并发症：切口感染、吻合口漏、肠梗阻及腹腔感染等。(4)生存率和复发率：术后随访5年，终点为患者死亡，随访方式包括门诊或住院复查、电话以及微信等。

1.4 统计学方法 采用SPSS 24.0统计软件对数据进行分析。符合正态分布的计量资料使用均数±标准差(x±s)表示，两组间比较行t检验；计数资料使用例数(n)或百分率(%)表示，组间比较行χ2检验。用Kaplan-Meier法分析两组患者的1、3、5年生存率，组间比较采用log-rank检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术基本情况比较 75例行腹腔镜辅助D2根治术的患者均无中转开腹；腹腔镜组手术时间明显长于开腹组，差异有统计学意义(P<0.05)；腹腔镜组手术切口长度、术中出血量、术后首次肛门排气时间短/少于开腹组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者手术基本情况比较 (x±s)

2.2 肿瘤根治指标比较 两组患者清扫淋巴结总数、远切端距肿瘤距离以及近切端距肿瘤距离比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表3。

表3 两组患者肿瘤根治指标比较 (x±s)

2.3 并发症发生情况比较 腹腔镜组患者并发症总发生率明显低于开腹组(χ2=4.361，P=0.037)。见表4。

表4 两组患者并发症发生情况比较 (n)

2.4 生存率和复发率比较 随访期间腹腔镜组失访4例，随访率为94.67%；开腹组失访6例，随访率91.67%。腹腔镜组随访期间(8～61个月)复发转移32例, 死亡24例；开腹组随访期间(7～63个月)复发转移34例, 死亡22例。腹腔镜组和开腹组患者1、3、5年生存率分别为89.21%、63.07%、55.42%和89.78%、61.47%、57.83%，两组比较，差异无统计学意义(log-rankP=0.894)。腹腔镜组复发率为45.07%(32/71)，开腹组复发率为51.52%(34/66)，两组复发率比较差异无统计学意义(χ2=0.569，P=0.451)。

3 讨 论

在我国，胃癌尚缺乏有效的普查措施，大多数患者确诊时已是进展期，导致我国胃癌的总体疗效不佳。回顾性研究表明[1-2]，外科手术切除能够改善进展期胃癌患者的预后。进展期胃癌患者手术情况与早期胃癌腹腔镜手术不同的是，腹腔镜辅助进展期胃癌根治术的安全性和可行性仍是大家普遍关心并有争议的热点问题[8]。这是由进展期胃癌腹腔镜下淋巴清扫技术的复杂性以及进展期肿瘤本身的生物学特点决定的。

腹腔镜下D2根治术虽然能够应用于进展期胃癌患者的治疗，但是手术的安全性和术后并发症是众多学者关心的重点之一。本研究中腹腔镜辅助下D2根治术患者手术时间虽然长于开腹组(P<0.05)，但是腹腔镜组手术切口缩短、术中出血量减少以及术后肛门首次排气时间提前(均P<0.05)。同时腹腔镜组术后并发症发生率明显低于开腹组(P<0.05)。以上结果与部分学者的研究有相同之处[9-11]，进一步肯定了腹腔镜辅助D2根治术治疗进展期胃癌患者的安全性及其在微创医学中的价值。

进展期胃癌根治性手术原则是彻底切除胃癌原发灶，同时清除胃周围的淋巴结，重建消化道。切口边缘要求距肿瘤肉眼边缘5 cm以上[12-13]。开腹手术能够同时满足合适的切缘距离和淋巴清扫的范围，进而达到进展期胃癌的根治标准，而腹腔镜下D2根治术是否能够达到上述标准尚无定论。目前有研究指出腹腔镜下D2根治术与开腹手术在淋巴结清扫总数上并无差别[14]。在本研究中腹腔镜下D2根治术清除的淋巴结总数与开腹手术比较，差异无统计学意义(P>0.05)。同时，切除标本行病理检查发现两种手术方式在远切端距肿瘤距离和近切端距肿瘤距离方面差异亦无统计学意义(均P>0.05)，进一步说明了腹腔镜下D2根治术能够达到进展期胃癌的根治性标准。

本研究在设计时采用随机数字表法将进展期胃癌患者随机分为腹腔镜组与开腹组，使研究对象的基线资料处于平衡状态，去除了基线不均衡对试验结果的影响。在随访结果中，两组患者1、3、5年生存率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。随访期间两组复发率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。上述结果与既往研究报道一致[6-7]。因此，腹腔镜辅助D2根治术治疗进展期胃癌能够获得与开腹手术一样的生存期。

综上所述，腹腔镜辅助进展期胃癌D2根治术能够获得与开腹手术一样的临床结局，是一种安全、可行的手术治疗方法。