缩宫素选择不同静注给药时间对剖宫产产后出血发生率的影响研究

马庆颖

(苏州市第九人民医院麻醉科，江苏 苏州)

0 引言

产后出血使0.5～1% 的分娩复杂化，经常发生在这一阶段之后，其仍然是全球孕产妇死亡和发病的最主要原因[1]。现阶段的预防方式主要有主动预防和生理预防两种，主动预防是指包括在胎儿娩出后使用宫缩剂、早期脐带钳夹或切断以及控制性脐带牵引。在生理预防中，不使用宫缩剂，进行晚期脐带钳夹和胎盘取出。据报道，与生理预防相比，主动预防可使产后出血发生率降低60%[2]。子宫收缩乏力是产后出血的最常见原因，占产后出血病例的60～80%[3]。随着宫缩剂的使用，预防子宫收缩乏力的研究进展最为显著。1932 年麦角生物碱的发现，1953 年缩宫素的发现是现代科学史上最重要的发展之一[4]。在一项大规模随机对照研究中，明确了主动干预最重要的组成部分是使用缩宫素[5]。在Cochrane 的荟萃分析中，发现缩宫素在疗效和不良反应方面均优于麦角生物碱[6]，世界卫生组织(WHO) 推荐使用缩宫素作为预防产后出血的一线宫缩剂[7]。本研究评估了缩宫素的不同给药时机是否对剖宫产产妇的产后出血率有影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

这项前瞻性的随机对照试验于2018 年1 月至2019 年12月在苏州市第九人民医院进行，医院伦理委员会批准了本研究，患者均签署了知情同意书。纳入标准：(1)接受剖宫产；(2)孕周36～42 周；(3)单胎妊娠、活胎、头位；(4)预期胎儿出生体重2500～4500g；(5)产妇年龄＜40 岁；(6)无产后出血危险因素。排除标准：(1)阴道分娩；(2)持续性高血压(＞140/90mmHg)；(3)前置胎盘；(4)妊娠或分娩期遇到的任何其他原因的胎盘或子宫出血；(5) 子宫瘢痕；(6) 既往妊娠产后出血；(7) 羊水过多；(8)母体感染症状；(9)分娩用药；(10)胎盘异常；(11)凝血缺陷；(12) 产钳或负压吸引；(13) 血红蛋白浓度＜8g/dL；(14)妊娠期使用抗凝剂和宫缩抑制剂；(15)多胎妊娠；(16)任何已知子宫畸形和阴道深部撕裂伤；(17)急性胎儿窘迫。

1.2 方法

为每组准备了标准表格：一半标记为“胎盘娩出前”，另一半标记为“胎盘娩出后”。使用密封的不透明信封进行分配隐藏，并在即将剖宫产时进行分组。胎盘娩出前组产妇在胎儿娩出后静脉注射10IU 缩宫素，胎盘娩出后组在胎盘娩出后静脉注射10IU 缩宫素。脐带搏动减弱后钳夹剪断脐带，为了测量产后失血量，在胎儿娩出后，首先排出羊水。完成这项工作后，解开一次性无菌收集袋，并在接下来的1 小时内用于收集失血量。

1.3 评价指标

对所有患者在临产开始时进行全血细胞计数，报告产前血红蛋白和红细胞压积水平。两组均每15min 评估子宫张力1 次，直至离开产房。对所有患者在产后24h 进行全血细胞计数，并记录血红蛋白-红细胞压积水平。目的是避免产后输血，除非血红蛋白浓度低于6g/dL，或患者在产后24 小时结束时显示低氧血症的症状和体征，而血红蛋白浓度低于8g/dL。

1.4 统计学分析

采用SPSS 22.0 版本统计软件和MicrosoftExcel 软件进行数据分析。如有可能，则使用参数检验对两组进行比较，否则使用非参数检验。分析两组内各因素与结局变量的相关性并确定潜在混杂因素对结局变量的影响。排除最具混杂效应、对两组分别建立线性模型，以确定测量失血量的独立预测因子。当P＜0.05 时，认为具有统计学显著性。

2 结果

2.1 两组产妇的临床特征比较

在研究期间，最初有316 名产妇符合条件，64 例患者后来没有参加试验。对252 例产妇进行随机分组，分为两组：胎盘娩出前组126 例，在胎儿娩出后静脉缩宫素注射10IU；胎盘娩出后组126 例，在胎盘娩出后静脉注射缩宫素10IU。所选产妇的临床特征比较见表1，两组在年龄、BMI 指数、孕周和产前红细胞压积水平方面无统计学显著差异(P＞0.05)。

表1 两组产妇的临床特征比较(±s)

表1 两组产妇的临床特征比较(±s)

注：BMI，体质指数；Hb，血红蛋白；Hct，红细胞压积。

胎盘娩出前组(n=126)胎盘娩出后组(n=126) P 值年龄(岁) 25.24±5.24 25.61±5.63 0.590 BMI 指数 27.23±3.41 27.11±3.08 0.770孕周(周) 38.63±1.59 38.76±1.33 0.486出生体重(g) 3194.16±401.76 3252.63±413.57 0.256产前Hb(g/dL) 12.17±1.38 12.22±1.36 0.772产前Hct(%) 36.84±3.74 37.16±4.11 0.519初产 76(60.3) 78(61.9) 0.796经产 50(39.7) 48(38.1)

2.2 两组产妇结果指标比较

两组在取袋时测量的产后失血量＞500mL 的产妇数量无显著差异(胎盘娩出前组中5/126(4.0%)和胎盘娩出后组中7/126(5.6%)，P=0.554)。两组的平均产后失血量没有显著差异(胎盘娩出前组为192.18±135.78，胎盘娩出后组为198.92±165.43mL，P=0.724)。两组的平均血红蛋白和红细胞压积值变化以及产后第24 小时血红蛋白和红细胞压积水平没有显著差异(P＞0.05)。在输血需求和子宫收缩乏力方面，两组之间未见差异(P＞0.05)，两组均未见产妇死亡或需再次手术，见表2。

表2 两组产妇结果指标比较(±s)

表2 两组产妇结果指标比较(±s)

注：Hb，血红蛋白；Hct，红细胞压积；△Hb，血红蛋白变化；△Hct，红细胞压积变化；*为P 值＜0.05。

胎盘娩出前组(n=126)胎盘娩出后组(n=126) P 值实测失血量(mL) 192.18±135.78 198.92±165.43 0.724失血量＞500mL，n(%) 5(4.0) 7(5.6) 0.554产后第24 小时Hb(g/dL) 10.90±1.45 11.17±1.44 0.139△Hb(g/dL) 1.27±0.74 1.35±0.79 0.408产后24 小时Hct(%) 33.28±3.77 33.09±3.86 0.693△Hct(%) 3.55±2.41 3.91±3.26 0.320输血，n(%) 3(2.4) 3(2.4) 0.680宫缩乏力，n(%) 1(0.8) 3(2.4) 0.614

3 讨论

本研究表明，缩宫素不同给药时机对剖宫产产妇产后出血的发生率并无明显影响。两组产妇在平均产后失血量以及血红蛋白和红细胞压积水平的平均变化方面没有发现任何显著差异(P＞0.05)。产后出血是指分娩后24 小时内失血量超过500mL，大多数产后出血导致的死亡发生在这一关键的24小时内，并且主要是子宫收缩乏力的结果[8]。WHO 推荐采用主动预防，用于预防产后出血[9]。主动预防有三个建议组成部分，包括使用宫缩剂、早期夹闭脐带和控制脐带牵引。主动预防的这3 个组成部分中有2 个存在争议：早期脐带钳夹可能导致新生儿血红蛋白水平降低，控制性脐带牵引可能产生诸如翻转等威胁生命的不良反应，并且可能会使操作变得繁琐[10]。GLilmezoglu 等[5]在其对23681 例产妇的多中心研究中报告，主动预防的主要组成部分是使用缩宫素。其研究指出，不进行控制性脐带牵引对产后出血无显著影响。Westhoff等[6]进行了Cochrane 荟萃分析，比较了在第三产程治疗中使用不同的宫缩剂。荟萃分析表明，应用缩宫素预防产后出血优于麦角生物碱。但是当仅考虑方法学偏倚风险较低的研究时，但是在亚组分析中，这种优效性似乎已经消失。然而，使用缩宫素时不良反应很少，使其成为预防产后出血的首选宫缩剂。WHO 发布的指南推荐了使用缩宫素(10IUIV/IM)作为预防产后出血的一线宫缩剂，但缩宫素的使用时机或给药途径仍有待选择，本研究比较了产后早期不同时间点静脉注射缩宫素预防产后出血的有效性和安全性。

有文献报道评估了缩宫素给药时间，与本研究相似(胎盘娩出前与胎盘娩出后)，未使用控制性脐带牵引。在其随机对照研究中，Huh 等[11]比较了在第三产程开始和结束时肌肉注射10IU 缩宫素：在胎盘取出后给予缩宫素，产后出血(＞500mL)的发生率显著降低。但第三产程持续时间或其他参数无统计学差异。Huh 等的研究最主要的缺点是只对有限的51 例患者进行了研究，该研究计划在390 例患者中进行，由于缺乏资源而提前终止。Soriano 等[12]连续10 周对2189 名孕产妇实施了4 种不同方案：(1)在第三产程开始时肌注5IU 缩宫素和5IU 麦角新碱；(2)在第三产程结束时肌注5IU 缩宫素和5IU 麦角新碱；(3)在第三产程开始时静注10IU缩宫素；(4)在第三产程结束时静注10IU 缩宫素。对于预防产后出血，在第三产程开始时单独给予缩宫素联合麦角新碱和缩宫素比在第三产程结束时给予这些药物更有效。Soriano等[12]的研究中没有关于第三产程持续时间的数据，但是没有检测到第三阶段产程(＞30min)的发生率存在差异，该研究最主要的缺点是不是随机对照研究。Jackson 等[13]在其对1486 名孕产妇的研究中，在胎儿前肩娩出后或胎盘取出后，将20IU 缩宫素稀释于500mL 生理盐水中，分两组静脉给药。在常规使用控制性脐带牵引的两组之间，未检测到产后出血率或第三产程持续时间的差异。Soltani 等[14]在一项荟萃分析中研究了缩宫素给药的时间。在严重产后出血、失血量、胎盘滞留、需要宫缩剂或输血方面无显著性。

综上所述，在胎盘娩出前后选择静脉注射缩宫素的不同给药时间对低风险剖宫产孕产妇产后出血率并无显著影响。