基于DRG 相关指标评价医院2016-2019 年外科专科诊疗服务能力

郭阿娟，热沙来提·阿不都克力木，毛磊，吴元元，雷韦

(新疆维吾尔自治区人民医院医务部，新疆 乌鲁木齐)

0 引言

疾病诊断相关组(Diagnosis Related Groups，DRGs)是一种基于诊断、手术和操作标准化编码的病例分类方法，在世界范围内广泛应用于医疗费用控制和医疗绩效评价。实施DRG 的主要目的在于指导医院和医务人员合理利用医疗卫生资源，控制医疗服务中的不合理消费，通过控制平均住院日和住院费用来促使医院挖掘医疗服务潜力，提高质量、效益和效率，切实把医疗费用降下来。这一重要举措在临床疾病付费方面展现出的显著效益，在医院临床专科住院医疗服务绩效评价中，DRG 也为不同临床专科的绩效指标比较提供了转换工具[1]。本文应用DRG 相关指标对医院外科科室(不含重症监护室)诊疗服务能力进行评价与分析。

1 数据资料来源

选择新疆地区某三级甲等综合性医院2016 年-2019 年全部手术科室DRG 相关6 个指标数据，分别为DRG 总量、DRG 组数、CMI 值、费用消耗指数、时间消耗指数及低风险死亡率。

2 研究方法

2.1 加权TOPSIS 分析法

将医疗服务能力、效率和安全相关指标进行同趋势化和归一化处理，结合权重值分别计算各外科科室指标值、正理想解值、负理想值的加权欧式距离和。由公式，计算出外科体系22 个科室Fi 值与正理想解值的相对接近程度Ci值，C i值越大，越接近最优水平。

2.2 RSR 法进行分档分析

(1)绘制RSR 频数分布表，根据Ci值及其排序，列出各组频数f，分别计算各组累计频数∑f及累计频率，采用probit=u+5 将P 换算为概率单位probit(u 为P 对应的标准正态离差)。

(2)计算线性回归方程，以probit 为因变量，C i值为自变量，并判断其线性回归方程是否具有统计学意义[2]。

(3)参照《最佳分档准则和合理分档数表》[3]，对外科各科室医疗质量评价结果进行分档。

2.3 确定权重值

DRG 具体指标与说明见表1，分析医疗能力指标(DRG总量、DRG 组数、病例组合指数)、服务效率指标(费用消耗指数、时间消耗指数)和医疗质量指标(低风险组死亡率)等数据，借鉴杨雅兰等人研究[4]，确定指标权重，医疗能力指标占比0.6，服务效率指标占比0.2，医疗质量/安全占比0.2。基于层次分析的思想，通过与医院的临床专家和管理专家讨论，确定每个层次中判断矩阵的赋值并计算每个细分指标的权重如下：DRG 总量、DRGs 组数、CMI、时间消耗指数、费用消耗指数、低风险死亡率的权重系数分别为0.14、0.23、0.23、0.1、0.1 和0.2[5]。

2.4 统计与分析

采用Excel 整理建库，根据指标性质不同，对显示低优指标进行变换，其中对时间消耗指数和费用消耗指数采用倒数法，即为1/时间消耗指数和1/费用消耗指数，对低风险死亡率采用差值法，即为1-低风险死亡率，因低风险死亡率值较小，将该数据扩大10000 倍进行比较[6]。对同趋势化后的高优指标数据矩阵的每一个元素进行加权TOPSIS 矩阵，写出最优值向量和最劣值向量，分别计算各指标与最优值的距离和最劣值的距离，按Ci对2016 年-2019 年各外科科室DRG 指标优劣进行排序。再通过RSR 法对评价对象进行排序分档，最后结合实际情况分析每个分档内各科室的具体情况[7]。

3 结果

3.1 分析新疆某三甲医院2016 年-2019 年外科体系各科室DRG 相关6 项指标，采用加权TOPSIS 法分别计算各指标与最优值的距离和最劣值的距离，按Ci对2016 年-2019年各外科科室DRG 指标优劣进行排序，结果见表1。

表1 某医院外科科室2016-2019 年度Ci 值及概率单位

3.2 采用RSR 法分析外科各科室服务能力进行分档

经相关分析显示，C i与probit 存在高度相关性，2016年Person 相关系数为0.989，P＜0.001，其线性回归方程为：Ci=-0.0894+0.104×probit(方差结果为：F=1070.855，P＜0.001)，有统计学意义；2017年Person相关系数为0.989，P＜0.001，其线性回归方程为：C i=-0.0691+0.1022×probit(方差结果为：F=1003.488，P＜0.001)，有统计学意义；2018 年Person 相关系数为0.991，P＜0.001，其线性回归方程为：C i=-0.1184+0.1044×probit(方差结果为：F=1498.884，P＜0.001)，有统计学意义；2019 年Person 相关系数为0.981，P＜0.001，其线性回归方程为：C i=-0.1189+0.1069×probit(方差结果为：F=874.914，P＜0.001)，有统计学意义(表1)。

对外科各科室的诊疗服务能力评价结果进行归类分档(表2)。

4 讨论

本文参考相关文献，采用加权TOPSIS 法，对原数据进行同趋势和归一化处理，消除不同指标量纲的影响。该方法使用简单，可操作性强，软件应用易于实现，但评价结果灵敏度不高，不能反映评价对象与理想的最优方案的相对接近程度，也往往因各个指标间的权重不等而影响结果的准确性。RSR是非参数统计量，其特征为0～1 连续变量，这与TOPSIS 法中统计量Ci取值分布相同，RSR 法能为其进行合理的归档，进一步分析不同分档之间的差异[3,8]。多种综合评价方法可以客观、科学、合理的评价医院质量。

基于DRG 的TOPSIS 评价方法整体上能准确反映医院内部不同科室的医疗服务情况，本研究结果基本符合医院的实际运行情况，说明该方法可以指导该院外科体系学科建设，提高医院管理水平，与万钢等人研究相似[9]。

表2 外科各科室诊疗服务能力2016-2019 年分档变化结果

4.1 研究医院外科诊疗服务能力状况

外科体系2016-2017 年科室有25 个，2018-2019 年科室有28 个，调整科室5 个，通过连续4 年DRG 指标分析显示，医院N(烧伤创面修复外科)和O(神经外科)在医院外科整体实力较强，CMI 值、DRG 组数整体较高，效率指标控制良好。S(儿外科)和T(心外科)近两年上升较快，荣升为优档，特别是儿外专业，医院于2015 年大力加强儿科体系建设，加大对小儿外科的投入，增加人力资源，提升诊疗环境，儿外科于2018 年彰显出了整体实力，并连续2 年稳居医院外科综合服务能力优档。B(耳鼻喉科)在2017-2018 年度诊疗能力略有下降，2016 年与2019 年居于优档，科室排序波动较大。整体实力较差的专业为Y(整形外科)和E(肛肠外科)，可能与区域内民营资本医院政策灵活，人才吸引力大，科室近年人员流动性大有关；另外，A(产科)与J(泌尿结石病区)于2019 年居于差档，综合实际情况，可能与两个学科疾病疑难危重程度低，诊疗范围窄等专业性质有关，当其他专业在DRG 绩效考核模式的刺激下，诊疗服务能力提升时，其专科性质致使科室发展受限[10]。M(乳腺甲状腺科)于2016 年由两个病区整合后，经过两年的发展，于2017 年荣升至中档并缓慢提升。F(骨关节外科)和G(骨脊柱外科)于2018 年上半年细分为5 个亚专科并独立以后，各科室综合服务能力分散，分别由原先的优档和中档落居至中档与差档。

4.2 学科建设需整合与细分并用

医院发展，重在学科建设，通过数据分析及医院专科实际情况显示，医院部分外科科室的拆分整合对科室的发展影响较大，拆分之前，科室连续2 年稳居外科体系诊疗服务能力榜首，拆分之后，亚专业的细分稀释了本专业的整体实力，难以形成合力，细分专业无法抗衡其他学科，学科发展局限。相反，同类专科的整合则促使了部分学科综合诊疗服务能力稳步提升，在外科科室中优势凸显。因此，医院学科建设应加强整合与细分并用，厘清学科中心的组织架构关系和责权利，选拔融合意识、协作意识强的学科带头人，才能建立起强大的学科群[11]。

4.3 学科发展需分层规划

医院发展重点依赖于疑难危重程度高、诊疗范围越广、学科综合实力强、区域的影响力高的科室，针对此类优势科室，医院应持续投入，树立医院品牌与区域影响力。针对近年来发展较快，有较大提升的空间的科室，医院应顺应科室发展，加大人财物的投入力度，赶上学科发展的好势头，全力打造新型学科，力争再创优档学科；对于停滞不前与下滑的科室，应加大绩效考核力度，强化效能建设，不惜缩减此类科室的人财物支援优势学科，着力加强床位使用率和床位周转次数的考核，降低平均住院床日数，增加危机感，结合《综合目标管理责任书》，制定各临床科室工作质量和效率指标的目标值，树立不变即是退步的思想，要求开展新技术、新项目，鞭打慢牛，提高综合服务能力。

DRG 指标是目前可以较客观反映医院诊疗水平的指标，可综合诊疗服务的广度、技术难度、效率等指标，比较将不同科室放在同一水平下进行比较发展情况，为医院的绩效管理、学科发展提供参考方向，本文通过对外科体系各科室综合评价，以期指导医疗机构有针对性调整及优化医疗服务，从而提升医院整体诊疗服务水平，创造更大的社会效益。