POMES综合征患者置入PICC过程中致心脏骤停1例原因分析及应对

梅卓君*，周晓丽 ，徐 靖

（上海市静安区闸北中心医院，上海 200070）

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者男，52岁，诊断为“POMES综合征”收入院。入院后完善各项检查，CT示：两侧胸腔积液，左下肺部分膨胀不全。拟PAD化疗方案（注射用硼替佐米+注射用盐酸表柔比星+地塞米松磷酸钠注射液）6个疗程，遵医嘱行经外周中心静脉置管术。

1.2 置管方法

1.2.1 材料

康新经外周中心静脉导管套装，型号：开口塞丁格型。规格：4F。材质：硅胶。辅助设备：山东百安公司BA—50诊断系统。

1.2.2 操作过程

用彩色多普勒超声仪在肘窝以上部位探查确定右侧上臂贵要静脉为穿刺部位。根据B超显示深度选择相应的持针器，注视显示屏，缓慢进针进行穿刺，B超显示针尖进入贵要静脉，见回血，送入导丝，撤除持针器，穿刺处注射2%利多卡因注射液进行局部麻醉，待麻药起效后进行扩皮，推鞘，缓慢、匀速送入导管，导管送至20 cm时，嘱患者头转向右侧下颌抵住右侧肩膀，持续送管，导管送至38 cm时，用超声探头压迫右侧颈内静脉探查导管无异位，嘱患者转头回归正位，患者出现咳嗽症状后心跳呼吸骤停，呼之不应，辅助护士立即按呼叫铃通知医生并进行心肺复苏，另一名穿刺护士即刻修剪导管，开放静脉通路并遵医嘱快速静脉推注盐酸肾上腺素注射液3 mg、盐酸洛贝林注射液6 mg、盐酸纳洛酮注射液0.4 mg，床边心电监护，面罩吸氧（氧流量8 L/min），3分钟后患者心跳呼吸恢复，神智转清，呼之能应。心电监护仪示：窦性心律，心率90次/分，呼吸15次/分，血压90/56 mmHg，血氧饱和度95%。给予半卧位，调整氧流量至6 L/min。三天后生命体征平稳完成首次化疗。2016年10月完成6个疗程化疗并遵医嘱拔出PICC导管。至今病情控制稳定每3个月定期复查一次。

2 原因分析

2.1 心理状态

患者对疾病本身难以接受，对化疗产生恐惧，PICC导管的留置进一步加重了患者心理负担，思虑过重从而可导致精神过度紧张，交感神经兴奋性增强，儿茶氨酚分泌过量，引起血管收缩，心肌收缩力增强，刺激左心室及颈动脉压力传感器，引发迷走神经活动增强[3]，可导致心跳呼吸骤停。

2.2 疾病因素

多浆膜腔积液是POMES综合征的临床表现之一。本例患者CT示两侧胸腔积液，左下肺部分膨胀不全，气促、咳嗽、胸闷是胸腔积液患者常见的临床表现。在穿刺过程中患者出现咳嗽的症状，可引起膈肌、腹部肌肉、胸壁肌肉的强烈收缩，胸腔容积、压力剧烈变化[4]，使PICC导管受压，刺激血管内壁，可诱发患者出现心跳呼吸骤停。

2.3 导管结构

本例患者使用前端开口式PICC导管，开口在导管头端，从导管注入的水柱可直接作用于血管内壁，刺激血管内壁造成血管收缩，可促使迷走神经反射增强[5]。

2.4 冲管方式

规范脉冲式正压冲管可以将黏附在导管壁上的内容物冲洗干净，有效预防管道堵塞，是临床上常用的PICC导管冲管方式，该方法操作要点是“推—停”交替进行，速度要快，便于形成湍急的涡流起到对管壁的冲刷作用[6]。护士在进行脉冲式冲管时，由于水流急，形成的水柱可直接作用于血管壁上造成患者出现迷走神经兴奋，可引起心跳呼吸骤停。

2.5 颈动脉窦受压

颈动脉窦位于颈内静脉和颈外动脉的分叉处，刺激颈动脉窦时可引起心率减慢和血压下降[6]。护士采取B超探头压迫法预防PICC导管异位于颈内静脉，压迫时刺激颈动脉窦，导致患者出现心跳呼吸骤停。

3 应 对

3.1 心理护理

针对知识缺乏，精神紧张的患者，做好心理疏导与置管前宣教尤为重要。讲解中应注意要点，要有耐心，要通俗易懂。对于突发状况，护理人员除了积极医生配合抢救外，还应做好安抚解释工作，稳定患者情绪，避免情绪波动引起心律失常[7]。同时也要注意其他患者的心理状态，避免其他患者对PICC置管产生恐惧。

3.2 复苏中护理

①严密观察病情：护士在复苏过程中应观察患者生命体征、瞳孔、意识等情况变化，利用心电监护仪进行床边监测，从而了解和判断患者的复苏效果。②合理用药，观察疗效：用药时应观察患者血压和心率变化，以免引起血压骤升和心动过速，给予患者充分吸氧，注意观察患者有无酸中毒发生，同时应监测患者意识变化，及时协助医生评估患者用药效果。③医护紧密配合：本例患者发生心跳呼吸骤停时，护士率先对患者采取心肺复苏术，建立静脉通路，待医生赶至后，与医生协同合作，抢救工作准确迅速，配合默契。整个抢救过程井然有序，三分钟后患者呼吸心跳恢复，神志转清。此次成功复苏关键在于医护人员在黄金4分钟[8]内进行有效心肺复苏，整个过程配合默契，训练有素，使患者转危为安。

3.3 合理选择静脉通路

研究显示，肾上腺素经中心静脉给药，药物可快速进入中央循环，30秒内即可发挥最大药效，心肺复苏过程中应尽量选择靠近心脏的中心静脉给药[9]。PICC导管头端送管达上腔静脉下1/3，靠近上腔静脉与右心房交界处。本例患者突发心跳呼吸骤停，护士未盲目选择撤出PICC导管，而坚持把PICC导管作为首选静脉急救通路，使药物在最短时间内发挥药效，由此可见合理的静脉通路选择也是此次复苏成功的关键之一。

3.4 复苏后护理

①观察患者意识、瞳孔变化：及早进行脑组织保护，可给予患者头枕冰帽，使用时应注意观察患者耳廓皮肤情况，避免冻伤，每小时监测体温。②监测血压，心率：每15～30min测量记录血压，避免血压过高或过低。患者两侧胸腔积液造成心脏负担加重，故应严密观察患者心率变化，控制补液滴速，限制液体摄入，用药过程中每小时巡视。③保持呼吸道通畅：受患者疾病影响，易出现胸闷、气急、呼吸困难的症状，选择半卧位，使膈肌下降，有利于改善呼吸困难，根据血氧饱和度变化调整氧流量，避免氧中毒。④预防并发症：患者复苏成功后仍有并发心源性休克及肾功能衰竭的危险，因此除了控制摄入量，还应记录24h出入量，并观察患者皮肤、口唇颜色，四肢温、湿度，指（趾）甲颜色监测末梢循环功能。如有异常及时报告医生。

4 结 论

PICC置管过程中，由于患者精神紧张、导管结构、冲管速度、疾病本身等因素均可能引起患者心跳呼吸骤停。总结此次经验，护士在行PICC置管前，应进行全面的病情评估，并与患者及家属进行面对面的交流，告知PICC置管流程及注意事项。本例置管护士及时有效的心肺复苏，正确选择使用PICC导管，而非盲目的拔管是本次复苏成功的关键。