根测仪下三个不同测量位点与解剖性根尖孔的关系及根充疗效观察

陈丽春，王 宾，包芫溪，王晨昱，李忠霖，关 敏

（1.内蒙古自治区人民医院口腔科，内蒙古 呼和浩特 010017；2.内蒙古科技大学包头医学院）

根管治疗过程中根尖止点的确定一直是临床口腔医生关注的重点与难点，根尖部根管形态的不确定性给临床操作止点的确定造成困难，国内外对于根尖止点的研究多有争议[1]。虽然临床上根管长度测量仪的应用使工作长度的确定趋于简便，但是由于目前通用的第四代根测仪定位的“0”点是以根尖狭窄来定义的，而也有研究[2～4]表明根尖狭窄常常不存在，即使存在其形态和位置也是变化无常。而且根尖狭窄区距离解剖性根尖孔存在约0.5～1.0mm距离[5]，在这个区域内根管工作长度能允许活动的范围很小，预备超出会引起根尖组织破坏并激发疼痛，预备不足则会残留残髓，继发疼痛和感染。所以根管工作长度的确定和预备是很关键的。本研究组，实验一通过收集需要拔除正畸牙的病人，按根测仪显示“0”、“0.5”、“0”-0.5mm分组并确定工作长度，待拔除正畸牙后再离体测量根管实际长度D，比较两者差值L。实验二通过根测仪测量根尖炎单根管患牙的三个不同位点，即根测仪显示“0”、“0.5”“0”-0.5mm来分组，进行根管治疗，通过根尖片及临床表现，观察并分析三组的根充疗效。

1 材料与方法

1.1 一般资料

实验一:收集内蒙古自治区人民医院口腔科2017-07～2018-05正畸需拔除前磨牙病人20例，共52个根管作为研究对象。纳排标准:（2）病人知情同意，配合研究，征集志愿者，年龄在16岁以上，身体健康者；（2）未安装心脏起搏器、口内无金属冠等不适宜用根测仪者；（3）无放射及拔牙禁忌证，需要拔除的双尖牙，曲面体层片示牙根发育良好，根尖孔发育正常，未做过牙体牙髓治疗；（4）完成三个位点测量的牙齿并能完整拔除，排除断根、根折、根裂牙齿实验样本；（5）女性病人未处于妊娠期、哺乳期或月经期。根据不同根尖止点将患牙分为3组。A组:根测仪显示“0”；B组：根测仪显示“0.5”；C组:根测仪显示“0”-0.5mm。实验二:筛选2018年1月至2019年1月于我科就诊的单根管根尖炎病人，收集其中根尖发育完善的恒牙150例作为研究对象，根尖未闭合的年轻恒牙、断根、根折、根裂牙齿不纳入研究范围。全身情况、口腔情况等严格满足研究样本选入要求。按照根测仪显示“0”、“0.5”“0”-0.5mm三个不同根尖止点分组。其中A组:根测仪显示“0”，其中包括男26例，女19例，年龄20～55岁，平均37.13±8.51岁，共有病人45人、患牙50颗；B组:根测仪显示“0.5”，包括男23例，女25例，年龄18～61岁，平均35.67±8.32岁，共有病人48人、患牙50颗；C组:根测仪显示“0”-0.5mm，男21例，女26例，年龄23～65岁，平均39.14±9.18岁，共有病人47人、患牙50颗。三组病人的性别、年龄、患牙部位等一般资料比较差异均无显著性（P＞0.05），具有可比性。所有病人均无血液或免疫系统疾病等，均告知病人并对本研究知情同意。

1.2 试验材料

氢氧化钙根管消毒材料（上海二医张江生物材料有限公司，中国）；数字化牙片机（柯达Keda 2200，美国）；数显游标卡尺（精确度0.01mm）；根管冲洗针头等;根管长度测量仪（Propex pixi，Dentsply/Maillefer公司，瑞士）；机用M3镍钛锉；登士柏牙锉；根管充填材料（AH plus，Dentsply/Maillefer公司，瑞士）；牙胶尖（0.2锥度/0.4锥度/0.6锥度，Dentsply/Maillefer公司，瑞士）；机用马达（X-Smart，Dentsply/Maillefer公司，登士柏）。

1.3 试验方法

实验一:碧兰局麻待拔正畸牙后，均行冠部预处理[6]，选择马尼SR12车针在牙冠牙合三分之一处，横截牙冠，去掉牙合面的窝沟点隙尖嵴解剖结构，形成牙合面的平台，利于更准确测量。开髓后建立直线通路，清理疏通根管，拔髓，当一个患牙有多个根管时，对每个根管都如上面所述操作，结果纳入样本范围。根据分组，使用propex pixi根管长度测量仪及能到达根尖区且匹配根尖孔大小的不锈钢k锉分别测量每颗患牙分组工作长度。具体测量方法为:固定橡皮片，体外记录K锉在根管内长度，游标卡尺测量锉尖端至橡皮片的距离，重复测量3次，取平均值。将不锈钢k锉保持在测量长度，后完整拔除患牙。将拔出患牙置于95%酒精清洗浸泡，依次将三组实验中k锉插回到拔除的牙齿上，按之前的位置准确复位，在同一角度由同一名放射医师拍摄x线根尖片。实测根管长度：取一支新的k锉插入离体牙根管中，在根管显微镜下放大25倍观测针尖恰好到达解剖性根尖孔（在牙根尖孔处表面刚好能见到锉尖，见图1）时固定橡皮片，取出k锉测量长度，测量3次取平均值，作为真实根管长度D。测量长度的k锉按之前记录的位置准确复位，3组样本使用相同型号的不锈钢k锉准确复位，计算实际长度D与测量长度的差值（计为L）。L等于0时，表示所得长度与实际根管长度相等；L小于0时，测量工作长度大于实际根管长度；L大于0时，测量的工作长度小于实际根管长度。所有操作均由同一名医生完成。

实验二:患牙通过牙科数字成像系统（RVG）确定患牙根尖周情况后，均在橡皮障下全程进行根管治疗。治疗前清除感染坏死部分。根据根测仪显示的“0”、“0.5”“0”-0.5mm三个不同根尖止点确定根管的工作长度。按分组使用M3根管锉机械预备根管，对根管进行化学药物和超声荡洗交替冲洗，使用纸尖对根管进行干燥处理。然后使用氢氧化钙糊剂根管封药，使用无菌棉球及蓝玻暂封，调合。1周后复诊，复诊时根管内无疼痛感，无渗出和异味等，方可进行根管充填，若有不适感重复根管换药步骤待无症状后再行根管充填。超声荡洗去净根管封药，试尖到位后使用热牙胶垂直加压填充根管，拍摄牙片确认达到适充，严密冠方封闭，再次调合，嘱病人避免患牙咬硬物。观察三组病人根管充填后1周的疼痛情况，并随访3个月观察三组患牙根充疗效（见图2）。

1.4 疗效判定标准

1.4.1 疼痛判定标准 本实验中根管充填后1周疼痛程度分级均采用视觉模拟评分法[7，8]（visual analogue scale／score，VAS）标准记录病人疼痛水平，统计分析病人术后疼痛状况及病人镇痛药物使用状况。总分0～10分，分数越高病人术后疼痛越严重。0无痛；1～3轻度疼痛，有感觉，但无不适，不需使用止痛药；4～6中度疼痛，有轻度不适，疼痛用止痛药后有效缓解；7～10重度疼痛，难以忍受的疼痛，止痛药服用后无效。重度疼痛又称为根管预备后急症。由专业人员辅导讲解记录方法，病人记录后复诊时带来。

1.4.2 临床有效率（1）根管充填即刻质量评价标准[9，10]。①适充:根充材料距解剖根尖距离≤2 mm，根管三维充填封闭严密；②超充:根管充填材料超出根尖孔；③欠充:根充材料距解剖根尖距离＞2 mm或者根管三维充填不严密，X线显示根充物不致密；（2）治疗效果[11]。①显效:病人治疗后临床症状消失，自觉满意，能够恢复正常咀嚼功能，行影像学检查显示牙周间隙基本恢复正常，根尖病变病灶基本消失，根尖与填充物距离0.5～2mm；②有效:病人治疗后临床症状明显改善，正常咀嚼功能明显改善，偶尔存在不适症状，行影像学检查显示牙周间隙、根尖病变病灶明显缩小；③无效:病人治疗后临床症状、咀嚼功能无明显改善或加重，行影像学检查显示牙周间隙、根尖病变病灶无改善或加重。总有效率=显效率+有效率。统计分析三组病人的治疗效果。

1.5 统计学处理

采用IBM SPSS 25.0统计软件进行分析。不同根尖止点与相应实际长度差值采用均数和标准差描述，它们之间的差异采用了配对t检验进行比较。疼痛及有效情况采用例数和百分比描述，组间比较采用χ2检验，进一步的两两比较采用了χ2分割法。双侧P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 实验一：三组不同根尖止点下工作长度与解剖性根尖孔的关系

A组与实际长度比较P＞0.05，无显著差异；B组与实际长度比较P＜0.05，有显著差异；C组与实际长度比较P＜0.05，有显著差异（见表1）。说明A组与解剖性根尖孔最接近。

表1 A(0)、B(0.5)、C(0～0.5mm)、D(实际)均值与标准差Tab.1 The mean and standard deviation of groups A(0),B(0.5),C(0-0.5mm)and D(actual)

2.2 实验二：三组术后1周患牙疼痛情况比较

三组疼痛比较，无显著差异，无统计学意义（P＞0.05）（见表2）。

表2 根管充填后1周不同根尖止点对术后疼痛发生率的影响(n=150)Tab.2 The influence of different apical stops on the incidence of pain one week after root canal obturation(n=150)

2.3 实验二：三组临床总有效率比较

C组分别A组、B组进行比较，差异有统计学意义（均P＜0.025）（见表3、4）。

表3 根管充填后1个月不同根尖止点对临床总有效率的影响Tab.3 The effect of different apical stops on the clinical effective rate one month after root canal obturation

表4 根管充填后3个月不同根尖止点对临床总有效率的影响Tab.4 The effect of different apical stops on the clinical effective rate three months after root canal obturation

3 讨论

根尖止点的准确性，在实际临床操作中确实存在一定难度，无法用同一标准来定义所有根尖止点的位置。首先了解两个概念。（1）解剖性根尖孔（北医牙体牙髓教材）:根管在牙根末端的开口，位于牙的解剖根尖，许多牙根的根尖孔位于根的一侧。根尖孔虽是根管在牙根尖端的开口，但并不是根管最狭窄处；（2）生理性根尖孔（人卫牙体牙髓病教材）:根管在接近根尖时的狭窄部位，也就是牙本质牙骨质交界处，距离解剖性根尖孔约0.5～1㎜。往往和临床概念-根尖狭窄区相重合。Dummer[12]等人的研究证明了根尖狭窄可以是一个点，也可以是一个区间，根尖狭窄可能是一个趋于理想化或模式化的概念。Meder-Cowherd L[13]也提出了同样的结论，认为根尖止点的定位更倾向于一个范围值，而不是一个适用于所有牙齿的准确值。而解剖性根尖孔无论开口在根尖还是在侧方，它都是一个确定存在的位点。在实验一中，可以清晰地观察到三组不同根尖止点的工作长度与根管的实际长度，直观地感受到不同根尖止点与解剖性根尖孔的关系。其中根管长度测量仪上显示“0”的位点，是距离解剖性根尖孔最近且稳定性和重复性最好的位点。实际工作中根管预备的最佳工作长度应控制在生理性根尖孔即根尖狭窄处，使预备后形成一个档位点，其作用主要有限制化学性冲洗液超出根尖孔，避免根充材料超出根尖孔，同时严密封闭根尖孔，有效阻止微生物进出。实验二中采用登士柏Propex pixi根管长度测量仪是第四代根测仪，利用多频交流电测定根尖狭窄部电压。Paras Mull等人[14]所做体外研究发现propex pixi所测根管长度不受用于所用器械的合金类型影响，测量结果比较准确。当然在我们临床工作中由于牙根形态结构差异大，有些也要结合拍摄x线片或者CBCT确定准确的工作长度。

引起根管充填后疼痛的因素包括根管封闭剂的选择、根管内的用药、侧压、垂直加压和热牙胶等根充方法的使用。还包括超填、欠填、残髓等因素，有学者发现根管超填者出现术后疼痛率为35%～45%[15]，其原因可能是根充后超填材料对根尖周组织的压力反应、化学刺激和机械性损伤，从而导致了根尖周的炎症反应。准确确定的根管长度可以减少疼痛发生。实验二记录了根管充填后一周患牙疼痛发生情况，这几个不同的位点所表现的根充后疼痛发生率不一样，但无统计学差异，分析这个结果可能是本实验选择的样本为慢性根尖周炎患牙，其中根测仪显示根尖止点在B（“0.5”）组在根管预备和根管充填后的疼痛程度都较A（“0”）组和C（“0”-0.5mm）组明显，C（“0”-0.5mm）组疼痛程度较其他两组均低，产生这一结果的原因可能有以下几个方面，一是牙髓组织的神经敏感度较牙周膜高，0.5位点多数情况下是位于根尖残余的牙髓组织内，工作长度的根尖止点位于根尖残髓中，机械的和化学的刺激都会更容易引起残髓神经激惹反应。同时由于牙髓组织较牙周组织对损伤的修复能力低，导致疼痛时间的延长。根尖测量仪显示“0”位点时多数情况下在医生预备后，此位点已到解剖根尖孔，预备过程中机械的和次氯酸钠冲洗液等化学性刺激，以及病原微生物等作用在根尖周组织而引起疼痛不适感。“0”-0.5㎜位点的根管预备，基本清除牙髓组织，又不易出根尖孔，对根尖周组织刺激小，疼痛发生率低。实际操作过程中，多种因素作用也会造成疼痛发生，同时也受到病人自身体质、心理状态及患牙的解剖位置、病程等不可忽视因素的影响。也有同行临床研究不同测量方法根管治疗后疼痛也无差异，所以疼痛的因素很多且有一定的主观性，我们希望找出各种原因，最大程度降低根管治疗疼痛的发生

根管治疗令人满意的预后是使得患牙长久留存，无症状，有功能，临床上和影像学均无根尖周炎的指征。Ng等学者分析了影响根管治疗的预后因素，包括:剩余的牙体组织足以使修复体避开或抵消不利的拒绝力；治疗过程中严格遵循无菌原则；主根管充填致密无气泡；充填材料据影像学根尖2mm以内；高质量的冠部充填。在满足这些条件的情况下，根管治疗成功率可达85%～95%。本研究实验二随访观察了单根管根尖炎患牙根管治疗完成后一个月及三个月的临床效果，其中术后一个月及三个月C（“0”-0.5mm）组根管治疗总有效率均较A（“0”）组B（“0.5”）组高，差异具有统计学意义。A（“0”）组与B（“0.5”）组无显著性差异。随着治疗后时间的增长，A（“0”）组、B（“0.5”）组及C（“0”-0.5mm）组的根管治疗总有效率均有一定程度的升高，但B（“0.5”）组效果改善不明显。产生这一结果的原因可能有以下几个方面:（1）A（“0”）组接近解剖性根尖孔，机用预备根管时轻微摆动就可能超出根尖孔，造成过度预备，对根尖周组织造成损伤。B（“0.5”）组未达到准确的工作长度，预备不足，疗效差。而C（“0”-0.5mm）组的预备理论上在根尖狭窄范围内，作为根尖止点，能较完全的清除牙髓组织，又减少对根尖周组织的损伤，治疗的成功率会高。一些学者认为根管充填止点位于生理性狭窄处，组织愈合效果好，而当牙胶或糊剂超出根尖孔后可能引起根尖周组织严重反应或炎症持久化。岳林教授等研究第一恒磨牙80%以上的根管狭窄部位于根尖孔0～1㎜处。所以多项研究认为根充止点位于距根尖孔0～1㎜处效果更好；（2）时间因素:根尖周骨质病变愈合所需的时间是很难确定的。治疗前有骨质破坏的牙齿经过根管治疗后大多数在一年内显示愈合。然而，个别情况下愈合需要更长的时间。从流行病学研究中也可推断出对于何时最终愈合没有绝对的时间限制。因此本实验二中对于慢性根尖炎的牙齿，还需要更长的时间观察，后期需要进一步随访追踪。近年来，CBCT在牙髓病学中的应用已引起广泛关注，其灵敏度及特异性已在临床研究中得以证实。本实验二中由于多种原因随访时使用的是口内X线片，后续要做长期随访及应用CBCT观察评价远期疗效。

综上所述，本研究结论根尖止点在根测仪显示“0”位点是稳定性最好且接近根管全长的位点，但在单根管根尖炎患牙中，“0”-0.5mm位点组根充后，观察1个月和3个月临床总有效率高，为临床根管治疗提供一定的指导意义。