心脏大血管创伤的救治体会

刘峰 朱少金 余守强

心脏创伤患者的伤情严重、复杂,病死率高。针对这种高危患者,尤其是心脏破裂患者的抢救必须做到术前统筹规划、争分夺秒、有条不紊,对于提高抢救成功率而言至关重要。2009年6月至2019年7月,笔者团队完成了7例心脏创伤患者的诊断、处理,现进行回顾性总结,为及时、正确的救治心脏创伤提供参考。

一、病例资料

2009年6月皖南医学院弋矶山医院收治的全身多处刀刺伤导致失血性休克,合并肺动脉刺伤破裂1例。2016年9月苏州科技城医院收治交通事故致多发伤,合并右心房破裂1例。其余5例为2013年2月至2019年7月溧水区人民医院收治的心脏创伤患者:其中交通事故多发伤失血性休克,合并心包破裂3例;锐器伤致右心房破裂,失血性休克1例;医源性损伤右心室致心包填塞1例。

二、抢救经过

7例患者其中2例右心房破裂，1例右心室破裂，1例肺动脉破裂，3例心包破裂。7例患者中1例右心房破裂，由于为车祸致钝性伤，术前无法明确心脏破裂具体位置，故行胸骨正中切口探查。1例肺动脉破裂及1例右心房破裂为锐器伤，伤口明确偏左，予左侧开胸探查。1例右心室破裂患者虽为锐器伤，伤口近胸骨缘，考虑心脏损伤偏中，左侧开胸会导致术中术野显露困难，予行胸骨正中切口探查。另外3例心包破裂患者均为严重胸外伤左侧开胸术中探查发现。所有患者均行破裂修补术，术后予心包留窗口行心包引流。

三、结果

7例中有1例87岁高龄患者右心室破裂，虽然手术顺利，但术后第二天出现少尿，肾功能不全，给予血液透析，后又出现肝功能不全、肺部感染等多脏器功能不全，术后1个月家属放弃治疗。其余6例患者均痊愈出院。

四、讨论

多发伤致心脏及其大血管损伤的抢救面临很多问题,但不同的致伤因素、损伤程度和患者基础状况又使这些问题具有较大的异质性,并非能用“公式”进行统一应对。因此,针对不同的患者,从术前检查到术中处置,再到围手术期和并发症的处理,都需要医师们依据丰富的经验做出最恰当的选择,才能有效提高救治率。

(一)术前检查是否必要

本研究中1例锐器伤伴心包内肺动脉破裂患者和1例医源性右心室破裂患者在入院后直接进入手术室而未做任何术前检查;其余患者在术前均完成了CT检查。术前检查尤其是CT检查,对于手术指征的把握和方案的制定具有重要的指导作用。但对于心脏锐器伤患者,医师可根据其心前区受伤病史、伤口位置及生命体征完成快速诊断,明确诊断后的第一时间开胸止血可提高抢救成功率,而机械性完成术前CT等检查反而有可能会延误治疗[1]。

(二)心脏创伤患者围手术期处理措施

心脏大血管创伤患者往往失血量大,围手术期维持充足的血容量至关重要。在补液量不足的情况下单纯靠去甲肾上腺素等血管活性药物来进行升压治疗是不完善的[2-3]。本组1例87岁右心室破裂患者,最终出现多脏器功能衰竭,笔者考虑出现这一转归与患者在围手术期出现休克、长时间组织脏器低灌注以及缺血缺氧有关。

(三)心包穿刺引流是否必要

心脏创伤伴发的心包填塞一方面可造成心室充盈受损、心排出量骤减,甚至心跳骤停;但另一方面,又可减少心包内损伤的出血,从而避免急性大出血造成的现场死亡,为抢救赢得时间。但目前心包穿刺引流存在一定的争议:(1)能否有效减轻心包填塞,是否会因为心包压力骤变导致出血增多及心率紊乱[4]？(2)是否延误救治时间[5-6]？(3)是否可能造成医源性损伤[7-8]？对此,笔者及团队认为:(1)心包填塞是心脏破裂死亡的首要原因,心包减压的早晚对成功抢救具有重要意义。心包穿刺引流可使患者的生命体征立即得到改善,为开胸手术创造更为平稳的条件和赢得时间。(2)对比直接开胸,不做心包穿刺引流的患者可能会因心包填塞时间延长导致其发生心跳骤停和术后多脏器功能障碍(如肾衰、肝衰等)的几率增高,影响患者预后。(3)心包穿刺引流技术并不复杂,在人手充足,多人分工的情况下,同时予心包穿刺引流和其他急救操作,并不耽误抢救和术前准备。(4)关于医源性损伤:在大量心包积液的情况下,包绕心脏的液性暗区较多(>2.0 cm),心包穿刺是比较安全的。当然,有床边B超引导的安全性更高。(5)在没有完善手术准备的情况下,不要拔除露在胸壁外的刀柄,或者盲目探查创口深度,避免招致难以控制的心脏大出血[9]。

(四)手术切口选择

胸骨正中和前外侧切口是常见的手术切口选择。笔者认为,胸部钝性伤多考虑选择经胸骨正中切口的手术入路[10];而对于锐性伤且可以明确心脏损伤部位的也可酌情选择胸前外侧切口：(1)钝性胸外伤所造成的心脏破裂部位难以预先被准确判断。(2)正中切口不仅可以提供良好的术区视野暴露,还可为阻断循环或建立体外循环提供方便。总之,切口选择遵循的总原则是:有利于手术视野的显露和手术的操作。

(五)心脏破口的处理

打开心包前,应准备好吸引器和缝线;打开心包后,立即清除积血和血凝块,破口往往在血凝块的下方,发现破口立即用食指压迫,用Prolene线“8”字缝合或带垫片褥式缝合修补心脏破口[11-13]。心脏破裂修补也可采用加固材料,没有加固材料可取自体心包补片加固修补。本组1例右心室破裂患者即采用自体心包补片加固修补成功。如冠状动脉细小分支破裂可予直接缝扎。但主要冠状动脉血管的损伤则需在体外循环下或不停跳搭桥下完成修补,防止急性心肌梗死。此外,由于左室壁张力大,易撕裂,大面积的左室心肌裂伤时直接缝合的抢救成功几率较小,因此，也建议在体外循环建立的条件下进行手术缝合。

(六)单纯心包破裂的处理

单纯心包破裂多系交通事故致多发伤合并严重胸外伤的一处合并伤,患者的伤情重且复杂。本研究中3例心包破裂患者均存在心脏大血管前方心包积气。通常情况下,心脏大血管前方心包积气可作为术前确定心包破裂的依据。心包修补术往往是在行开胸止血、连枷胸行肋骨内固定的同时进行。当心包撕裂面大,与胸骨附着减少,心脏活动度增大,部分患者可出现与体位有关的低氧血症及低血压[14],此时也应考虑行心包破裂修补术。

(七)合并连枷胸的患者行肋骨内固定的问题

对于严重心脏损伤,肋骨内固定术要慎重选择。原因是肋骨内固定器械装卸所用的高温液体和冰水易漏到心脏表面,对于已经脆弱不堪的心脏而言影响很大,严重时可引起心跳骤停,导致手术前功尽弃。对于合并有连枷胸的患者可以采用外包扎固定。本研究中1例患者因交通事故碾压致双侧多发肋骨骨折,右侧胸壁凹陷畸形连枷胸,予外包扎固定后病情顺利恢复。

(八)心脏破裂修补后,针对双侧胸腔积液是否同时行闭式引流术的问题

笔者认为，除非必须(如全身麻醉呼吸机辅助下有双侧气胸的患者,需行双侧胸腔闭式引流术),一般先对积液较多的一侧予胸腔闭式引流术,待患者病情稍平稳后再酌情行较少一侧的胸腔闭式引流更为妥当:(1)在大量失血,血容量不足的情况下,双侧同时引流胸腔积液使双肺快速复张,肺血管与肺泡间的压力梯度突然增大、通透性增加,毛细血管内液体大量漏出至肺泡和肺间质,形成肺水肿,影响氧合[15-16]。(2)血浆外渗,回心血量的减少,进一步加重心肌细胞的缺血缺氧。(3)患者在严重创伤和大量失血的状态下,有效循环血量重新分布的急剧变化已超出机体的调节能力,这种呼吸和循环系统的变化,对于某些身体基础较差和老年患者可能是致命的。

总之，对于严重多发伤包括心脏破裂患者,医师应做到临危不乱,术前做好规划,争分夺秒、及时、正确的救治尤为重要。需要着重强调的是:尽量缩短总手术时间成功救治的关键,术中解决了可危及患者生命的主要病因后,应先转入重症监护病房(intensive care unit,ICU)进一步支持治疗,待患者病情好转后再择期行二次手术进行次要病因的处理。为追求极致完美,想一次性手术就解决所有问题,往往会适得其反。