骶骨隐匿骨折的诊治进展

赵阳飞 综述，孙海钰 审校

骶骨将人体的载荷通过骶髂关节从脊柱传递至骨盆，以稳定上半身的运动，并为骨盆和下肢提供力量和稳定性[1-2]。骶骨隐匿骨折(sacral insufficiency fractures，SIF)是一种少见的骨折，常造成下腰痛和臀部疼痛等[3]。由于临床工作中医师对SIF的认识不充分，极易导致漏诊或误诊。近年来，随着对SIF研究的不断深入，其诊断及治疗方法均逐步完善，治疗理念也不断更新。本文就SIF的诊断和治疗的研究进展综述如下。

1 骶骨的解剖及功能

骶骨由5个融合的椎节组成，上方与L5椎体相连，下方与尾骨相连。骶骨两侧与髂骨相连形成骶髂关节。骶椎体和中央管的外侧是前后神经孔。骶骨对骨盆和腰椎的稳定起重要作用[1, 4]。在正常的步态中，当左右下肢在屈伸之间交替时，骶骨周围会产生扭转应力。作为脊柱和腿部生物力学的一部分，骶髂关节可以减轻正常步态中产生的扭转应力。如果骶髂关节有病变，如类风湿关节炎，那么机械负荷就会转移到骶骨。如果骶骨很脆弱，如骨质疏松症患者，当骶骨不能承受原本的应力时，骶骨就容易骨折[1, 4]。因此，SIF患者骶髂关节受损和骶骨弱化，导致生理应激[4]时骨盆对扭转应力的抵抗减弱，骨盆稳定性下降。

2 SIF的危险因素

与SIF相关的危险因素包括骨质疏松、类固醇诱导的骨质减少、绝经后、骨盆放疗和类风湿关节炎[5-6]。其中，骨质疏松是SIF最常见的因素，老年人多伴不同程度的骨质疏松，常引起SIF的发生，因此SIF多见于≥55岁的患者。与SIF不同的是，当正常骨受到异常大的载荷时就会出现疲劳应力性骨折，但骶骨疲劳应力性骨折是非常罕见的，偶发生于健康的、经常运动的人中。另外一项研究[7]调查了312例18岁以下有规律跑步的年轻患者的应力损伤，有5例(1.6%)在MRI检查中显示有骶骨损伤。

骨盆放疗用于治疗包括宫颈癌、骶骨脊索瘤或骶骨转移瘤等疾病，这些也与SIF高度相关[4]。在Sakaguchi et al[5]的一项研究中，61例接受全骨盆放疗的宫颈癌患者中有11例经CT检查诊断为SIF。Zhang et al[8]发现40例接受放疗的宫颈癌患者中有21例在99 mTc标记的PET检查上发现SIF。此外，在一项接受放射治疗的骶骨脊索瘤患者资料的回顾性研究中，52%的患者患有SIF[9]。在Bostel et al[10]的研究中，骶骨脊索瘤患者在接受立体放射治疗2年后，MRI检测到79%的患者出现骶骨骨折。

产后骶骨应力性骨折也有报道[11]：1例36岁产妇剖宫产后2 d出现腰臀疼痛，经MRI和CT诊断为SIF。研究[11]结果显示，虽然剖宫产不是SIF的外伤性原因，但妊娠本身可能是SIF发生的危险因素。在怀孕期间，许多相关的因素可以导致SIF，如体重增加、腰椎前凸增加以及骨盆韧带放松(导致骨盆稳定性下降)。此外，在分娩过程中，机械应力亦可能使女性处于SIF的危险中。分娩后的泌乳也会导致骨质减少和骨质疏松，进而引发SIF[12]。

3 SIF的临床诊断

Denis分型描述了不同类型的外伤性骶骨骨折以及各种SIF。Denis分型将骶骨分为3个区域。第1区描述骶骨最外侧，累及骶骨翼，是SIF患者最常见的骨折部位。在骨质疏松患者中，骶椎翼的骨小梁丢失可能比椎体的骨小梁丢失更多，导致骶椎翼受损，易于发生SIF。第2区是骶骨累及神经孔。第3区是骶骨内侧累及骶骨体和横中央管。这些骨折的骨折线多见于垂直断裂，但也可以通过MRI检测到水平断裂，如“H”形状，通常这种情况发生在晚期，由于患者承受上半身重量的能力下降，骶骨中央区域减弱合并水平骨折[7，13]。

SIF临床表现缺乏特异性，一般表现为下腰痛和臀部疼痛，因此通过临床表现较难诊断出SIF。SIF的影像学表现具有多样性，首先，腹部的肠气、软组织、附近血管的钙化和脊柱解剖可能会掩盖SIF的影像学表现[14]。其次，由于SIF症状主要表现为腰背部及臀部疼痛，临床上一般先检查腰椎而非骶骨，SIF可能被漏诊或误诊。最后，SIF患者还可能伴有椎体或髂骨骨折，这可能会使诊断髋部和大腿疼痛来源更加困难[15-17]。

一般骶骨在骨折后40～55 d X线片上才会有改变。 X线的SIF诊断率仅20%～38%，可见骨折线的仅12.5%[6]。X线检查对SIF的敏感性较低，常作为一种初始筛查方式，以排除下腰痛的其他潜在原因，尽管一些患者的X线检查结果可能正常，但是他们仍会出现踝关节反射减弱或背部伸展受限的表现。在临床诊断中，也可以使用CT检查，但其敏感性不如MRI检查。同时由于SIF与退变性椎间盘疾病、关节炎和滑膜炎的临床表现类似，所以骨显像扫描并不是特异性的。

MRI可显示椎间盘退变、腰椎管狭窄或骶骨区椎间孔狭窄高信号。在一项50例表现非特异性症状的SIF患者的研究[7]中，74%的患者通过MRI检查明确诊断为SIF，仅12%的患者通过CT和X线检查确诊。为了更好地突出骶骨骨折，该研究[7]采用MRI检查，低强度区采用T1加权，高强度区采用T2加权，此外，2%的患者通过99mTc标记的亚甲基二磷酸盐骨显像扫描发现SIF。因此，对于有下肢或下背部疼痛并伴有骨折相关危险因素(如骨质疏松症等)的老年患者，MRI将是SIF诊断的推荐影像学检查。在一项对42例诊断为SIF的患者研究[18]中显示，脊柱MRI的SIF检出率为64.3%，而骨盆X线为9.5%，骨盆CT为14.3%。Kim et al[14]总结SIF检查的影像学资料发现，腰椎MRI比骨扫描、骨盆CT等检查更加敏感，因此作者认为，腰椎MRI可提示SIF，熟悉腰椎MRI中SIF的特点，有助于提高对SIF的检测灵敏度。

总之，对于有下腰痛和臂部疼痛症状患者，推荐使用X线或CT进行首选检查，如果X线及CT检查呈阴性，但怀疑为SIF，则应进一步采用MRI检查；如果X线及CT检查显示了SIF的证据，那么就无需进行MRI检查。

4 SIF的非手术治疗

SIF的非手术治疗主要集中在早期康复和疼痛控制方面。起初，卧床休息是非手术治疗SIF的主要手段，通常建议患者在骨折后卧床休息3～6个月。而长期卧床与许多不良反应相关，如增加深静脉血栓形成风险、肌肉萎缩、心功能不全等。近些年的研究[15]表明，早期活动可以改善预后，减少并发症。长期不活动可增加破骨细胞的骨吸收，进一步减少骨矿化。相反，早期活动可刺激成骨细胞的骨形成，增加骨强度。传统的负重锻炼和辅助设备的使用均在骨折后的康复中有所帮助。疼痛控制是治疗SIF的重要环节。阿片类药物和非甾体类抗炎药是治疗骨折较常用的止痛药。但有研究[17]表明，非甾体类抗炎药应慎用于骨折，因为可能在骨折愈合过程中损害软骨内骨化，降低骨密度，延缓骨折的早期愈合。因此，非甾体类抗炎药在骨折愈合中的安全性有待进一步研究。

治疗潜在的骨质疏松是SIF诊治的关键。充足的维生素D和钙是治疗的必要条件。因此，患者每天应服用1 200 mg钙和800 IU维生素D[19]。口服双膦酸盐抑制骨吸收，如目前已广泛用于骨质疏松症治疗的阿仑膦酸盐。但长期使用双膦酸盐可减少骨重塑，并可能导致骨微损伤[20]。因此建议医师在SIF治疗的5年后重新评估双膦酸盐的诊治价值[21]。

特立帕肽是一种生物合成的人甲状旁腺激素(PTH)生物活性多肽片段，是2002年在美国批准上市的一种治疗SIF的药物。Zhang et al[22]在一项回顾性研究中将41例经MRI检查确认的SIF患者分为特立帕肽组和对照组，接受特立帕肽治疗3个月的患者疼痛VAS评分从平均6.9分下降到平均3.8分，而对照组的VAS评分从平均6.5分下降到平均5.1分。平均骨折愈合时间特立帕肽组为7.4周，而对照组为13.6周。因此研究认为，特立帕肽对骨愈合有积极作用，如增加骨密度、增加骨组织体积、缩短骨折愈合时间等。Baillieul et al[23]报道的1例双侧骶骨应力性骨折，经传统治疗失败，使用特立帕肽治疗6个月后好转。但有观点[24]认为，长期应用特立帕肽治疗会使骨密度下降，孔隙度增加。

5 SIF的手术治疗

5.1 介入手术治疗骶骨成形术是一种微创手术，其中骨水泥注入骨内可改善其结构完整性并减轻症状。骶骨成形术最初被用于治疗转移引起的盆腔病变，随后的研究中发现该手术也可治疗SIF[25-28]。

在SIF患者中，骶骨成形术已经被证明不仅可以改善疼痛评分，而且可以提高患者日常生活活动(ADL)评分。Choi et al[27]的研究调查了16例主诉腰、腹股沟或臀部疼痛的患者，并在影像学确诊为SIF后接受了骶骨成形术；患者VAS评分术前平均为7.5分，术后第1天平均为4.1分，1个月后平均为3.3分，随访3个月后平均为3.2分。在Onen et al[29]一项前瞻性研究中，15例确诊为SIF的患者经非手术治疗无效后，采用骶骨成形术治疗后疼痛立即缓解疼痛，并在1年的随访中维持缓解。Kortman et al[25]评估了骶骨成形术治疗骨质疏松性SIF或病变性骶骨病变的有效性和安全性，研究显示，CT引导下经皮骶骨成形术治疗疼痛或病变SIF是一种安全、有效的手段，同时能迅速缓解疼痛并长期保持，应作为治疗此类患者的一种手术方式。

手术治疗最常见的并发症是骨水泥渗漏。 为了解决骨水泥渗漏的问题，球囊成形术随之产生，即先将球囊注入骨块中，将骨折的椎体压紧，并为骨水泥注射创造精确和充足的空间。为了验证这项技术在骶骨成形术中的价值，Yang et al[18]评估了45例SIF患者，其中18例在球囊辅助下行骶骨成形术，27例在没有球囊辅助下行骶骨成形术，两组患者的症状均有显著改善，球囊成形术需要的手术时间虽会相应增加，但可以显著减少骨水泥渗漏。此外，射频骶骨成形术也是目前治疗SIF的一种手术方式，即应用灵活的射频骨刀在骶骨中创造出足够的空间，来保证骨水泥注入的安全性。Andresen et al[30]比较了在CT引导下射频骶骨成形术和球囊成形术治疗40例SIF患者的疗效，两种方法在减轻疼痛方面同样有效且渗漏量小，所以该研究建议外科医师可以将球囊成形术或骶骨成形术作为治疗SIF的手术方法。

5.2 导航辅助螺钉手术治疗经髂-经骶螺钉固定手术可为非手术治疗无效的SIF患者提供快速康复和缓解疼痛的疗效。有研究[30-31]表明，患者需在术后至少保持12个月的活动和无痛状态，以此来达到最佳的治疗效果；此外，患者对经髂-经骶螺钉置入术后的满意度很高。在一项对41例老年SIF患者的研究[32]中，16例接受了经髂-经骶螺钉固定，25例接受了非手术治疗。接受螺钉固定治疗的患者VAS评分平均降低了3.9分，而对照组平均降低了0.6分。与经髂螺钉固定相比，经骶骨棒置入是一种稳定骶骨骨折和实现骨折块间高压缩形式的可靠方法[33]。有研究[28]认为，可能是经髂螺钉机械上的不足容易导致螺钉松动。对于不稳定的SIF引起神经系统副作用的患者，腰骶固定也是一种缓解症状和提高活动能力的选择[34]。

手术固定SIF面临一些挑战。因SIF患者多存在骨质疏松，所以螺钉固定很难达到足够的稳定性。Collinge et al[35]报道了一种新技术，通过皮下置入螺钉，然后将螺钉本身用作磷酸钙骨水泥的导管。骨水泥为螺钉固定提供了支撑，能够增强螺钉的结构稳定性。但这种方式的稳定性强度还需要进一步研究。

6 结论

SIF是由骶髂关节的病理改变和继发性骶骨损伤导致，通常发生在老年人群中。由于临床症状的非特异性，容易忽视和治疗不当。腰椎正、侧位X线配合MRI检查可准确诊断。卧床休息、物理治疗和止痛剂是早先非手术治疗SIF的主要手段，但患者需要长期服用止痛药，且疼痛控制较差，严重影响患者日常生活。近年来，手术治疗逐步取代传统的非手术治疗，其中常用的手术方式有骶骨成形术、球囊成形术、射频骶骨成形术以及经髂-经骶螺钉固定术等。与非手术治疗相比，手术治疗可以有效地减轻患者的疼痛，改善其活动能力，提高生活质量，还可用于无法接受非手术治疗的患者，但是手术治疗SIF的长期效果仍需要进一步的研究证实。