利妥昔单抗治疗天疱疮六例并文献复习

杨宝琦 张朝霞 陈明飞 王 娜 颜潇潇 杨 青 潘付堂 王广进 杜东红 吴 梅 施仲香 张福仁

山东第一医科大学附属皮肤病医院(山东省皮肤病医院)，山东省皮肤病性病防治研究所，济南，250022

天疱疮是由抗桥粒芯糖蛋白(desmoglein, Dsg)抗体引起的以皮肤黏膜红斑、水疱为特征的自身免疫性大疱病。采用糖皮质激素(以下简称激素)治疗之前，天疱疮患者1年的死亡率为75%，采用激素治疗后死亡率降至30%以下[1]。患者死亡多与肺部感染、败血症等有关。激素可引起感染风险增加等不良反应，采用尽可能小的激素用量是天疱疮治疗研究的方向。利妥昔单抗(rituximab, RTX)是抗CD20嵌合型单克隆抗体, 能特异性与B淋巴细胞表面CD20抗原结合, 通过多种机制清除体内B淋巴细胞, 除了用于复发以及难治的非霍奇金淋巴瘤外，还可用于多种自身免疫性疾病[2]。近年来有学者采用RTX治疗顽固性天疱疮, 取得满意疗效[3]。目前国内使用RTX治疗天疱疮的病例相对较少。本文对我院使用RTX治疗天疱疮的病例进行回顾性分析，以评价其疗效和不良反应。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2013-2019年山东第一医科大学附属皮肤病医院皮肤科采用RTX治疗的天疱疮患者的临床资料。入选标准：(1)根据临床表现、组织病理和免疫荧光、血清抗Dsg3和Dsg1抗体等检查确诊为天疱疮的患者[4]；(2)采用激素联合免疫抑制剂不能控制病情或激素减量过程中病情复发者；(3)不合并结核、乙肝和丙肝；(4)采用RTX治疗，完成至少1疗程的RTX淋巴瘤方案或类风湿关节炎方案；(5)随访1年以上或有临床结局。排除标准：未完成1疗程淋巴瘤方案或类风湿关节炎方案或随访不足1年者。

1.2 治疗方法[5]淋巴瘤方案：每次静脉滴注RTX 375 mg/m2(体表面积)，每周1次，连用4周，为1疗程；类风湿关节炎方案：静脉滴注RTX 1000 mg，间隔2周后重复，共2次，为1疗程，根据病情需要在12个月、18个月后再次使用500 mg。

1.3 随访 患者出院后门诊复诊，定期化验血常规、肝肾功、电解质、免疫球蛋白、淋巴细胞分类和计数，采用酶联免疫吸附法(ELISA)检查血清中抗Dsg3和Dsg1抗体。监测生命体征和不良反应。

1.4 疗效评价指标 根据参考文献[6],以停止治疗后完全缓解(complete remission off therapy)、治疗中完全缓解(complete remission on therapy)、停止治疗后部分缓解(partial remission on minimal therapy)、最小量治疗部分缓解(partial remission on minimal therapy)、复发(relapse)、治疗失败 (treatment failure)作为疗效终点评价指标。

1.5 安全性评价 通过询问患者症状、体格检查、实验室和影像学检查，记录不良事件，评价药物安全性。

2 结果

2.1 患者一般资料 共纳入6例天疱疮患者进行分析，男4例，女2例，确诊时年龄为30～59岁(平均41.7岁)。其中寻常型天疱疮3例、红斑型天疱疮2例、落叶型天疱疮1例，患者临床资料见表1。5例患者因激素减量过程中病情复发采用RTX治疗，1例患者发病3个月来采用大剂量激素未能有效控制病情而采用RTX治疗。RTX治疗前平均病程为3～71个月(平均32.8个月)，使用的激素最大量相当于泼尼松60～150 mg/d(平均108 mg/d)，RTX治疗时激素用量相当于泼尼松22.5～150 mg/d(平均65 mg/d)。1例患者RTX使用前1个月曾经采用静脉注射大剂量免疫球蛋白治疗。5例患者曾经联合免疫抑制剂，包括环磷酰胺、吗替麦考酚酯、硫唑嘌呤，RTX治疗后免疫抑制剂均停用。1例患者RTX同时联合静脉注射大剂量免疫球蛋白治疗。

2.2 疗效 1例寻常型天疱疮患者在激素减量至泼尼松22.5 mg/d时因皮损复发采用RTX淋巴瘤方案治疗，未增加激素剂量，2个月后皮损基本痊愈；间隔23个月后激素减量至泼尼松5 mg/d小面积复发(皮损面积占体表面积5%以下)，再次注射RTX 375 mg/m2(每周1次，注射2次)，之后病情逐渐控制，泼尼松逐渐减量为每周口服6日，每日5 mg；62个月后再次出现皮损复发，面部、躯干新发数个甲盖大的红斑、结痂，无水疱，泼尼松改为5 mg/d，采用类风湿关节炎方案(每次1 g，间隔2周后重复)1疗程，2个月后皮损消退，病情稳定，目前仍口服泼尼松5 mg/d。另外5例患者采用类风湿关节炎方案治疗，其中3例仅注射1疗程，1例12个月后重复注射500 mg 1次，1例12个月、18个月后分别注射500 mg 1次。采用类风湿关节炎方案治疗的5例患者中，1例RTX初次治疗后19个月停用泼尼松，随访6个月未复发；1例RTX初次治疗后34个月停用泼尼松，随访2个月未复发；1例出院后未按时复诊，自行在外院就诊，1年后仍口服泼尼松20 mg/d，病情稳定；1例初治患者(病程3个月)合并高血压、低蛋白血症、皮肤感染，住院期间激素最大量相当于泼尼松150 mg/d，RTX联合静滴大剂量免疫球蛋白0.4 g/(kg·d)3天，未使用免疫抑制剂，共住院23天，出院时皮损痊愈，但是出院2个月后因肺部感染死亡；另外2例处于最小量维持治疗阶段(泼尼松5 mg/d)。因此，经过2～71个月(平均29个月)随访，6例患者中停止治疗后完全缓解2例，小剂量激素维持治疗中完全缓解3例，死亡1例。

表1 利妥昔单抗(RTX)治疗6例天疱疮患者的临床资料

抗体滴度和B细胞变化情况：3例采用类风湿关节炎方案治疗患者抗Dsg1、抗Dsg3抗体以及淋巴细胞分类计数资料齐全，RTX治疗后5～11个月抗体转为阴性，并且保持稳定。1例患者1年后抗体再次升高，再次使用RTX 500 mg后转为阴性。RTX应用后2月内B细胞均降至10个/μL以下，2例在12个月时B细胞仍为正常范围最低值的一半，1例12个月后恢复正常。

2.3 不良反应 静滴RTX时所有患者均未出现输液反应或过敏症状。4例患者未见明显不良反应。1例患者使用RTX 11个月后出现顽固性荨麻疹和湿疹，口服抗组胺药和环孢素方可控制症状。1例患者采用类风湿关节炎方案联合静脉注射人免疫球蛋白治疗，出院2个月后因肺部感染死亡。

3 讨论

天疱疮发生于具有遗传易感性的个体，其自身免疫反应是由自身反应性T淋巴细胞和B淋巴细胞驱动的。抗原提呈细胞通过HLA-II类分子提供特定的Dsg肽给自身反应性T细胞。这些CD4+自身反应T淋巴细胞对Dsg分子具有特异性，能够产生IL-10，并驱动B细胞产生抗Dsg特异性抗体[7]。激素联合免疫抑制剂是目前天疱疮的一线治疗药物，它们通过抑制患者免疫系统，减少致病抗体的产生，达到控制病情的目的。联合免疫抑制剂治疗有助于在激素减量时保持患者病情稳定。长期使用激素可能发生消化道出血、向心性肥胖、骨质疏松、股骨头坏死、增加感染风险等不良反应。免疫抑制剂如环磷酰胺、硫唑嘌呤等可以引起血细胞降低、肝肾功异常、增加感染和肿瘤风险等。长期以来国内外学者使用多种治疗方法来探索激素治疗的最佳剂量，期望通过尽可能减少激素用量来减少不良反应。

RTX是一种人鼠嵌合性单克隆抗体，可以特异性地与跨膜抗原CD20结合。RTX与B细胞上的CD20抗原结合后，启动介导B细胞溶解的免疫反应。通过补体依赖的细胞毒作用和抗体依赖细胞的细胞毒作用破坏B细胞，从而减少浆细胞和抗体产生。通常第一次输注RTX后，外周B淋巴细胞计数明显下降，低于正常水平，6个月后开始恢复，治疗完成后9～12个月恢复正常。RTX最初主要用于难治性低分化滤泡性B细胞淋巴瘤的治疗，后来逐渐扩展到其他免疫性疾病，如系统性红斑狼疮、特发性血小板减少性紫癜等，总体来说疗效显著[8]。

在天疱疮领域，2001年Borradori等[9]首先在1例副肿瘤性天疱疮合并CD20(+)滤泡性淋巴瘤继发糜烂性口炎的患者中采用RTX治疗，取得较好疗效。2002年Salopek等[10]对1例采用激素冲击、硫唑嘌呤、环磷酰胺、血浆置换等方法均未能控制病情的顽固性天疱疮患者给予RTX淋巴瘤方案治疗，完成每周1次连用4次的治疗后，第6、8周再次使用1次，92天后95%皮损愈合，患者抗体滴度从1∶640下降为1∶80。之后RTX在天疱疮治疗中的应用越来越多。Joly等[11]进行了一项前瞻性、多中心、平行分组、非盲、随机对照临床研究。91例受试者按1∶1的比例随机分入泼尼松单用组(泼尼松1～1.5 mg/kg·d)和联合组(利妥昔单抗+短期泼尼松0.5～1.0 mg/kg·d)。研究结果显示，在24个月时停止治疗后完全缓解的患者比例在联合组中为89%，单用泼尼松组中为34%，单用泼尼松组3～4级严重不良事件发生率高于联合组。因此，利妥昔单抗联合短期泼尼松治疗天疱疮疗效优于单用泼尼松且不良事件更少。近年1项天疱疮治疗的单中心回顾性研究[12]认为天疱疮患者早期(<6月)使用RTX更容易到达到临床停止治疗缓解。Tavakolpour等[13]对RTX治疗1085例寻常型天疱疮的文献进行了系统性回顾分析，发现大多数患者对利妥昔单抗有良好反应，仅少数患者反应差，还发现卡氏肺孢子虫肺炎和败血症是应用RTX治疗的致命并发症。不仅成人，儿童和青少年天疱疮患者中也有采用RTX治疗者。Kianfar等[14]报道了RTX治疗12例天疱疮和1例大疱性类天疱疮的疗效，这些患者均在18岁以下，平均年龄(15±2)岁，其中6例天疱疮患者RTX作为一线治疗，结果天疱疮患者中最小剂量治疗完全缓解7例，3例最小剂量治疗部分缓解，1例停止治疗后完全缓解。9例出现了轻度复发。不良反应包括6例轻度的输液反应和1例败血症。

目前RTX治疗天疱疮有3种方案[5]：第1种为淋巴瘤方案，每周1次，连续注射4次，每次剂量375 mg/m2(体表面积)；第2种为类风湿关节炎方案，每次1 g,2周后重复使用；第3种方案为小剂量个体化方案，每次500 mg[15]。目前多个国外指南已经将RTX列为天疱疮的一线治疗[16-18]。早期文献中以淋巴瘤方案为主，目前以类风湿关节炎方案使用最多，但也有不同意见，认为小剂量RTX也有效。Albers等[19]发现RTX治疗的天疱疮患者的病情复发与B细胞数目再增、CD4+T细胞计数低、抗Dsg1和Dsg3抗体阳性有关。本研究也发现抗Dsg1和Dsg3抗体可以作为RTX治疗天疱疮的疗效观察指标。

利妥昔单抗常见的急性不良反应为输注反应和过敏反应，长期不良反应主要为感染风险增加。治疗前口服糖皮质激素和抗组胺药物预处理有助于降低输注相关反应发生率。输注反应通常发生在首次应用时，一般不影响后续应用，症状缓解后可继续治疗，但输注速度要降低50%。极个别患者可发生过敏性休克，危及生命。远期不良反应包括乙型肝炎病毒再激活、间质性肺炎、卡氏肺孢子虫肺炎等。应用中需监测外周血B淋巴细胞水平。国内有利妥昔单抗治疗天疱疮继发获得性血友病的报道[20]。张悦昕等[21]报道1例寻常型天疱疮给予利妥昔单抗治疗后发生持续低淋巴细胞并发肺曲霉感染、皮肤软组织感染、带状疱疹、黏膜病毒感染的病例，患者持续低淋巴细胞状态超过1年。

RTX治疗天疱疮的国内文献报道较少。常远等[22]对北京大学第一医院皮肤科2008-2017年采用RTX淋巴瘤方案治疗的53例天疱疮患者进行回顾性分析。经过随访，达到疾病控制者48例(90.6%)，完全缓解者38例(71.7%)，完全缓解时间13.1个月。随访期间完全缓解的38例中复发12例(31.6%)。皮疹缓解时抗Dsg1和Dsg3自身抗体水平下降；皮疹复发时，自身抗体水平上升。最常见的严重不良反应为肺部感染，死亡率为3.8%(2/53)。他们认为使用RTX治疗天疱疮患者的长期疗效显著，最需关注的不良反应为肺部感染。本研究共分析了6例天疱疮患者的临床资料，其中1例给予淋巴瘤方案(后期增加类风湿关节炎方案)，5例给予类风湿关节炎方案，经过平均29个月随访，6例患者中停止治疗后完全缓解2例，治疗中完全缓解3例，因肺部感染死亡1例。本研究发现采用RTX后均可以使天疱疮抗体转为阴性，激素减量速度明显加快，但也发现1年后患者B细胞数量并非全部能够恢复正常。6例患者中1例出现了顽固性荨麻疹和湿疹，1例患者因肺部感染导致死亡。本研究提示RTX治疗后需要加强随访，监测可能发生的细菌、病毒、真菌和寄生虫感染，给予积极治疗，提高救治成功率。

本研究也有不足之处，本组患者中仅1例为初治天疱疮，5例患者均是在病情复发时使用RTX。由于部分患者未遵循医嘱按时随访，患者天疱疮抗体和淋巴细胞分类计数资料不全，影响了分析。本组患者仍需要长时间随访，以观察RTX的长期疗效和不良反应。

本文回顾了6例顽固性天疱疮采用RTX治疗的疗效和安全性并对既往发表的RTX治疗天疱疮的文献进行了回顾分析。总体来说，利妥昔单抗治疗顽固性天疱疮疗效确定，可达到病情长期缓解的目的。但是需要警惕感染风险，尤其是肺部感染。