73例儿童毳毛面癣病原菌分析

闫 玮 符美华 梅 嬛 陈 伟 刘维达

中国医学科学院北京协和医学院皮肤病研究所，南京，210042

随着人们生活水平的提高，饲养宠物的家庭越来越多，由亲动物性皮肤癣菌引起的儿童毳毛面癣病例也逐渐增多，由于其临床特征不典型经常被误诊为皮炎、湿疹、痤疮等，因而延误治疗。为了解毳毛面癣的致病菌、临床特点、易感因素及治疗方法等，我们对 2014 年4月至2019年3月来我院就诊的73例儿童毳毛面癣患者资料进行分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 病例来自2014年4月至2019年3月本院门诊儿童面癣患者，真菌涂片直接镜检发现毳毛内菌丝或孢子。登记一般资料(包括姓名、性别、年龄)，询问病程及用药史、有无动物接触史、有无并发其它部位浅表真菌感染。

1.2 主要试剂和仪器 真菌荧光染色液由江苏莱芙时代生物科技有限公司提供；皮肤镜为南京倍宁医疗器械有限公司生产；真菌DNA提取试剂盒(OMEGA Fungal DNA kit),PCR酶(NEB),引物合成及DNA marker由上海生物工程有限公司提供；PCR扩增仪为BIORAD公司生产；PCR对照阳性菌种白念珠菌(ATCC MYA-24433)由中国医学科学院病原微生物菌(毒)种保藏中心医学真菌分中心提供。

1.3 实验方法 真菌直接镜检:刮取感染部位皮屑及毳毛直接制片荧光染色镜检，镜下观察皮屑及毳毛内有无菌丝或/和孢子。

真菌培养及鉴定:取皮损处皮屑及毳毛接种于含放线菌酮和氯霉素的沙氏培养基上，27℃恒温培养箱培养2周，根据菌落形态及小培养镜下结构特征进行表型鉴定。

分子生物学鉴定:刮取培养物菌丝体约0.1～0.3 g于Eppendorf管中，采用OMEGA 试剂盒(Fungal DNA kit)，对样本的总DNA进行提取。ITS区段PCR反应总体积为50 μL, 10×PCR MIX(NEB Onetaq hot start 2×Master Mix)25 μL，ITS引物(ITS1：5’-TTCCGTAGGTGAACCTGCGG -3’；ITS4：5’-TCCTCCGCTTATTGATATGC-3’) 各1 μL(10 μmol/L)，模板DNA(以经上述步骤制备的上清液作为模板)2 μL，蒸馏水补至50 μL。PCR反应条件为：95℃预变性5 min,95℃变性30 s，55℃退火30 s，72℃延伸5 min，30个循环后，72℃延伸10 min，4℃保存，送南京锐真生物技术有限公司测序。在NCBI(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/)网站上进行BLAST比对鉴定。

2 结果

2.1 基本情况 共收集73例毳毛内菌丝或/和孢子阳性的儿童面癣患者，男28例，女45例，男∶女 =1∶1.61；年龄最小58天，最大 15岁，平均(7.0±3.4)岁，病程4～365 d，平均48 d。

2.2 临床表现 ①典型的毳毛面癣皮疹呈环形，皮损边缘稍红略高起，中央有自愈倾向而呈正常皮肤(图1a)；②不典型的毳毛面癣则呈多种多样的皮损表现：边界不清、水肿性红斑、色素减退斑、毛囊炎、丘疱疹、脓疱疹等(图1b，1c)。临床上需要和脂溢性皮炎、脓皮病、白色糠疹、白癜风、毛囊炎、特应性皮炎、玫瑰痤疮、盘状红斑狼疮、银屑病等鉴别诊断。

2.3 发病相关因素 73例患儿有62例直接或间接接触动物(85%)，主要是犬、猫、兔等。8例合并其它部位感染，主要是头部、前臂。其中1例患儿全身有48处皮损，包括头部、股部、臀部、胸背部等，此患儿免疫功能正常，家中喂养一只2个月大的加菲猫，猫身上有明显的脱屑、结痂、脱毛等症状，患儿喜欢搂抱、亲吻，甚至带猫睡觉，另有1例合并面部毛囊虫感染。家庭成员同时患病4例，包括一对母子，一对姐弟，一对祖孙，一例父母奶奶均被感染。73例患儿中，有14例首诊，45例有明确使用激素类药物治疗史，13例有外用抗真菌药物史，1例有外用大蒜素史。

2.4 真菌学检查 直接镜检仅毳毛阳性者54例(74%)，皮损及毳毛均阳性者19例(26%)，见图2。皮肤镜检查可见鳞屑性斑块、小的脓疱、半透明的毛发、断发等(图3)。共分离出62株菌，培养阳性率85%。经表型鉴定及分子生物学鉴定为须癣毛癣菌38/62株(61%)，犬小孢子菌12/62株(19%)，石膏样小孢子菌10/62株(16%)，紫色毛癣菌2/62株(3%)，菌落形态及扩增后电泳图分别见图4、图5。致病菌与接触动物的关系见表1。

2.5 治疗 患儿真菌镜检确诊为毳毛面癣后，2岁以上的患儿给予盐酸特比奈芬片(兰美抒)口服(体重<20 kg，62.5 mg/d；20 kg<体重<40 kg，125 mg/d；体重>40 kg，250 mg/d)，外用1%联苯苄唑乳膏每日1次或特比奈芬乳膏每日2次；2岁以下的患儿仅外用1%联苯苄唑乳膏和特比奈芬乳膏每日各1次(早上特比奈芬乳膏，晚上1%联苯苄唑乳膏)，每2周复诊一次，进行真菌检查，治疗到皮损消退、真菌镜检阴性后2周。治疗4周48例患儿痊愈，治疗6周19例患儿痊愈，治疗8周后所有患儿痊愈。治疗期间禁止接触患病宠物，所用毛巾枕巾等勤清洗、多晾晒。患儿治疗2周后皮损改变见图6。

1a：皮疹呈环状，周围有红色丘疹、鳞屑与脓疱，中央皮疹消退；1b、1c：皮疹界限不清楚，有红斑、斑疹、脓疱、鳞屑、结痂等

表1 致病菌与接触动物的关系 例

图2 免疫荧光检查可见毳毛内菌丝阳性 图3 3a:皮肤镜检查见鳞屑性斑块、小的脓疱、断发(×60)；3b:受损毛囊煎蛋样改变(×60) 图4 真菌培养从左至右依次为紫色毛癣菌、须癣毛癣菌、石膏样小孢子菌和犬小孢子菌 图5 M:Marker(50～1031 bp)；Ladder1: 阳性对照白念珠菌(ATCC MYA-24433)；Ladder 2:犬小孢子菌；Ladder 3：石膏样小孢子菌；Ladder 4：须癣毛癣菌；Ladder 5：紫色毛癣菌 图6 治疗2周前后对比，皮疹消退仅留淡红斑

3 讨论

毳毛短小、细微、半透明，是身体和面部几乎看不见的毛发。毳毛面癣常见于妇女和儿童，被皮肤癣菌侵犯后可引起[1]。通常由亲动物性皮肤癣菌和亲土性皮肤癣菌引起，主要有须癣毛癣菌、犬小孢子菌和石膏样小孢子菌等[2]。我们的资料显示，须癣毛癣菌是主要致病菌占61%，其次是犬小孢子菌占19%，石膏样小孢子菌占16%，紫色毛癣菌占3%。接触犬和兔的患者其致病菌以须癣毛癣菌为主，接触猫的患者以犬小孢子菌为主，10例石膏样小孢子菌感染的患者中5例有外伤，11例培养未生长的患者中有6例使用了抗真菌药物，其余5例应与取材时未刮取到毳毛有关。

近年来随着人们生活水平的提高，饲养宠物的家庭越来越多，特别是犬和猫，其中 80%以上的健康犬和猫都带有病原菌，是人畜共患病的重要传染源或病原体的宿主[3]，对人具有传染性[4]。卡塔尔一项研究发现宠物涉及传播超过60种人畜共患病原体，其中相关的高风险因素有：儿童、免疫缺陷者、靠近屠宰场和污染的水源等[5]。曹艳云等[6]报道犬小孢子菌病的患者中有80%接触过宠物。葡萄牙中部地区的一项面癣的流行病调查中发现12岁以下的儿童患者占59.72%[7]。本组资料中有85%的患儿亲密接触宠物，主要是犬、猫、兔等，有23%的患儿家里饲养两种以上宠物，儿童喜欢搂抱、亲吻小动物甚至允许小动物上床，这极大地增加了儿童罹患人畜共患疾病的风险。

毳毛面癣的临床症状极不典型，通常具有严重的炎症反应，表现为水肿性红斑、毛囊炎、丘疱疹、脓疱疹等，极易被误诊为湿疹、皮炎、银屑病等。本组资料59例患者有治疗史，其中有45例使用过糖皮质激素类药物，误诊率76%，14例诊断正确，使用特比萘芬软膏、联苯苄唑乳膏、舍他康唑乳膏、酮康唑软膏等外用抗真菌药物，但效果不佳。首诊患者病程较短，最短的仅有4天，而有治疗史的患者由于使用了各种药物(主要是糖皮质激素类)导致临床症状不典型，病情反复，久治不愈，最长的病程长达1年。提示对儿童面部的皮疹久治不愈，我们需要高度警惕不典型的毳毛面癣。

我们收集了73例样本，其中26%的样本毳毛及皮屑镜检均为阳性，另外74%的患者仅毳毛镜检阳性而皮屑内菌丝或孢子阴性。毳毛面癣皮屑内缺失菌丝或孢子,加上其不典型的临床表现，极易发生漏检和误诊。Moyano等[8]曾报道皮肤镜能显示真菌侵入毛囊，我们在皮肤镜下可见受损毛囊煎蛋样改变，并有鳞屑性斑块、小的脓疱、半透明的毛发、断发等，作为辅助检查皮肤镜可以提高毳毛面癣的检出阳性率。毳毛面癣炎症反应较重，真菌感染深入毳毛，仅局部抗真菌治疗效果不佳，应与头癣、胡须癣一样，需要系统使用抗真菌药物治疗。本文73例患者在没有禁忌症的情况下，除小于2岁的患儿，均采用了口服特比萘芬和外用联苯苄唑乳膏/特比萘芬乳膏治疗，治疗4～8周后，均获得了良好的临床和真菌学疗效。由于患病动物的真菌孢子在其生活环境中能存在12～18个月[9]，因此建议病患(人和动物)在抗真菌治疗的同时对生活环境(床、地毯、窗帘等)用吸尘器清除毛发后喷洒药物杀菌以降低再感染风险。