靶样含铁血黄素沉积性血管瘤一例并文献复习

林维茹 张 东 王 兴 刘国艳

潍坊医学院附属医院皮肤科，潍坊，261000

靶样含铁血黄素沉积性血管瘤(THH)，又叫做鞋钉样血管瘤或浅表含铁血黄素沉积性淋巴管畸形。是一种皮肤血管的良性肿瘤，本病罕见。现报道 1例不伴有淤血环的不典型THH，并进行文献回顾。

1 临床资料

患者，女,61岁，左上臂皮疹半年。半年前，患者左上臂无明显诱因出现一红色丘疹，渐增大为蚕豆大的斑块，颜色加深，无不适。既往体健，否认输血史，否认药物、食物过敏史。体格检查：系统检查无异常。实验室检查：血常规、肝肾功能正常。

皮肤科情况：左上臂伸侧可见一蚕豆大紫红色斑块，境界清楚，表面光滑，质软，无触痛(图1)。皮损组织病理示:表皮萎缩，真皮浅层薄壁血管增生扩张，内皮细胞似鞋钉样突向管腔。真皮深层血管呈裂隙状穿插于胶原纤维束之间。管周少量淋巴细胞浸润(图2)。免疫组化示真皮浅层D2-40阳性，Ki-67增值指数<2%,CD34局部阳性(图3)。

临床诊断：靶样含铁血黄素沉积性血管瘤。

治疗：予外科手术完全切除，目前仍在随访中，未复发。

2 讨论

Santa Cruz和Aromberg首先描述了靶样含铁血黄素沉积性血管瘤。该病婴儿罕见，男女患病率无显著性差异，约40%的病变位于躯干，40%位于四肢，头颈部受累较少。罕见的THH可以发生在黏膜，包括口腔黏膜，硬腭和舌部[1]。典型的临床表现为靶样皮损，初期表现为孤立的红色或紫色小丘疹，后逐渐增大，通常直径<2 cm，可变为黑紫色，其周围出现瘀血斑并向外扩展，近丘疹处颜色逐渐变淡，呈现靶样损害。最终可只遗留中央的丘疹、斑块。不典型的THH患者发病过程中可始终不出现瘀血环。文献报道瘤体在整个月经周期和妊娠期大小和色泽存在周期性的变化，可能与妊娠和月经周期期间血浆雌激素浓度的正常变化有关。雌激素是一种血管活性激素，可使血流运动不稳定，增加皮肤血流量、扩张静脉、增加血管通透性和脆性[2]。本病病因不明，可能与创伤、辐射和先前存在血管瘤等有关[3]。

图2 表皮萎缩，真皮浅层薄壁血管增生扩张，内皮细胞似鞋钉样突向管腔。真皮深层血管呈裂隙状穿插于胶原纤维束之间。管周少量淋巴细胞浸润(2a：HE，×100；2b：HE，×200；2c：HE，×400)

3a：真皮浅层血管D2-40阳性；3b：Ki-67增值指数<2%；3c：局部管腔CD34阳性

THH多样的临床表现给诊断带来了一定的难度，虽然外周淤血环有助于该病的诊断，但它并不是一个可靠的诊断特征，因为它有时是缺失的，因此需进行组织病理检查[4]。组织学上，THH呈双相型，真皮浅层薄壁血管不规则增生扩张，内衬鞋钉状的内皮细胞，管外可伴有红细胞外渗和含铁血黄素沉积，血管周围可见少许淋巴细胞浸润。真皮深层有典型的狭缝状毛细血管，呈裂隙状分布于胶原纤维束之间[5]。晚期病变表现为血管管腔狭窄或塌陷、纤维化和大量含铁血黄素沉积[6]。有文献表明THH来自淋巴管内皮细胞而不是血管内皮细胞，免疫组化显示淋巴管标记物D2-40阳性，血管内皮细胞标志物CD34阴性，缺乏肌动蛋白标记的周细胞，分析发现肿瘤淋巴管通道和小血管之间存在微分流，这解释了THH的一些特征，如动脉瘤样微结构，管周红细胞外溢、炎性改变、瘢痕形成及间质含铁血黄素沉积[7]。另外Al Dhaybi等[8]对12例确诊的儿童THH的临床和组织病理学资料进行分析，结果显示D2-40免疫组化染色均为阳性。Wilms肿瘤-1基因免疫染色9例阴性，2例局灶性阳性，1例未行手术治疗。所有研究病例的Ki-67增殖指数都很低。本研究提示THH是淋巴管畸形而不是淋巴肿瘤性病变[8]。Takayama等[9]在其报道的病例中发现位于真皮浅层具鞋钉样内皮细胞的血管表现为D2-40阳性，CD34阴性，而位于深层的裂隙状血管则表现为D2-40阴性，CD34阳性。该发现表明THH表现出双相免疫组化模式，起源于淋巴管和血管。本病例的免疫组化也表现出相似结果。

THH典型的皮肤镜检查结果是中央区域均质化，其上可见红色腔隙、暗色腔隙，也可见白色结构，周围绕以紫红色环，外围可见色素网络[10]。Zaballos等[4]进行了35例THH患者的皮肤镜结果统计，发现最常见的结构是一个均质区域，85.7%的病例可以观察到这种结构。均质区呈紫红色24例(80%)，棕黄色5例(16.7%)，两者兼有1例(3.3%)。镜下第二常见结构为腔隙，占74.3%。腔隙呈红色12例(46%)，深色9例(34.6%)，两者兼有5例(19.4%)。其他皮肤镜结构：白色结构15例(42.8%)，血管结构14例(40%)，色素网5例(14.3%)[4]。红色腔隙组织病理学相关性是乳头内存在扩张的薄壁血管[11]。当这些扩张的真皮血管部分或完全栓塞或者位于真皮较深处时，腔隙的颜色为暗紫罗兰色、蓝黑色或黑色，称为暗色腔隙[12]。白色结构可能是由于真皮乳头状扩张的血管压迫胶原使其走向改变，以及真皮纤维化和炎症细胞浸润所形成[13,14]。

THH既不发生局部浸润也不扩散，因此一般出于诊断或美容的原因才会切除此类病变。THH可以模仿其他病变，如网状血管内皮瘤、Dabska瘤、孤立性血管角皮瘤、婴儿血管瘤、卡波西肉瘤、血管肉瘤、黑色素瘤、昆虫叮咬反应和皮肤纤维瘤[6,15]。

组织病理学鉴别诊断较复杂，分化良好的血管肉瘤、Dabska瘤和网状血管内皮瘤均可表现为鞋钉状血管内皮细胞增生。皮肤血管肉瘤主要发生在老年患者的头颈部，病理特征是血管结构呈网状，内有不典型的、增殖活跃的内皮细胞[16]，可有明显的出血坏死。有人认为THH代表了一组以鞋钉内皮细胞为特征的血管肿瘤的良性末端，包括乳头状淋巴内血管内皮瘤(Pila，Dabska瘤)和网状血管内皮瘤。网状血管内皮瘤表现为伴有疼痛的单发结节或斑块，可为黑红色、褐色、紫色。病变发生于胸膜时可出现干咳、呼吸困难。肿瘤呈浸润性生长[17]。组织学上，网状血管内皮瘤病变主要位于真皮中层，由分支状的薄壁血管形成网状结构，类似睾丸网，管腔也可见鞋钉样细胞。肿瘤细胞可有轻度异型性，核分裂相罕见。THH与之相比增生扩张的血管部位更表浅，管周浸润的淋巴细胞较少。Dabska瘤常见于儿童，成人罕见，病变主要位于真皮浅层，界限不清。肿瘤由管腔结构组成，局灶区域呈海绵状血管瘤样改变，部分管腔内可见特征性的乳头状结构和胶原核，腔内衬有鞋钉样细胞[18]。