胃癌行全胃切除术后食管空肠吻合口瘘相关因素及治疗效果分析

崔鹏，曹先东

作者单位：安徽医科大学第一附属医院普外科，安徽 合肥230022

胃癌是中国最常见的恶性肿瘤之一。目前，外科治疗依然是病人获得临床治愈的唯一途径，吻合口瘘仍是胃癌术后早期最严重的并发症之一，吻合口瘘的管理复杂，目前尚未标准化［1］。随着介入技术的发展，吻合口瘘的治疗呈现多元化的方案。本研究回顾性分析233例胃癌行全胃切除术后发生或未发生食管空肠吻合口瘘的病例资料，旨在探讨术后吻合口瘘相关因素及治疗，以期提高吻合口瘘的治疗效果。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性选取安徽医科大学第一附属医院普外科2013年7月至2017年10月诊治的胃癌行全胃切除术后食管空肠吻合口瘘15例作为有瘘组，所有吻合口瘘病人均为碘水造影证实瘘口存在。纳入标准：均为开腹手术，术后病理确诊胃癌，术前未行新辅助化疗，术后病理分期以2010年国际抗癌联盟和美国癌症联合会共同发布的胃癌TNM指南为依据。排除标准：伴有不可切除的远处转移，合并其他恶性肿瘤；术前存在严重感染或其他炎性疾病。15例食管空肠吻合口瘘中均术中常规留置鼻肠营养管1根放置于空肠吻合口远端；男10例，女5例；14例痊愈出院，1例死亡；年龄（66.13±5.86）岁；肿瘤分期（2例T2、13例T4），12例至发现瘘时鼻肠营养管仍在，2例介入下重新置鼻肠营养管，1例空肠造瘘。2例因吻合口瘘口较大且漏入双侧胸腔，保守治疗后效果不佳且并发感染性休克，介入下放置覆膜支架于瘘口［2-6］，瘘很快明显好转。无瘘组为同期该院行全胃切除术的218例胃癌病人临床资料。吻合口瘘的主要临床表现：吻合口附近引流管可见异常引流物；出现与手术恢复过程不符合的发热、腹痛、腹胀、心率增快、白细胞升高等；碘水造影均证实吻合口瘘。全组病例术后随访21～66个月（中位数为59个月），末次随访时间为2019年4月30日。病人及其近亲属对所受治疗知情同意，本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2统计学方法采用SPSS 22.0软件进行统计学分析，计数资料的组间分析采用χ2检验。使用logistic回归分析向后剔除法（Backward）来进行吻合口瘘独立危险因素的筛选。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组临床资料比较在本研究所收集的相关因素中，合并糖尿病、术前肺功能不全、高血压、围手术期输血等因素与胃癌根治术后食管空肠吻合口瘘的发生相关（P＜0.05），而性别、年龄、手术时间、术前白蛋白水平、术前血红蛋白、术中出血、肿瘤大小、位置、浸润深度、分化程度、有淋巴结转移等因素与吻合口瘘的发生不相关（P＞0.05）。见表1。

2.2胃癌行全胃切除术后食管空肠吻合口瘘logistic回归分析合并糖尿病、围手术期输血、术前肺功能障碍与全胃切除术后食管空肠吻合口瘘的发生有关，均是其独立危险因素（P＜0.05）。见表2。

表1 胃癌行全胃切除233例术后未发生（无瘘组）与发生（有瘘组）食管空肠吻合口瘘的临床资料比较/例（%）

表2 胃癌行全胃切除术后并发食管空肠吻合口瘘15例logistic回归分析

2.3随访结果15例吻合口瘘病人1例因严重感染性休克在院死亡，2例失访，电话随访12例中1例因肿瘤复发死亡，余11例生存。2例瘘口处放置覆膜支架病人目前存活，无吻合口狭窄等并发症发生。

3 讨论

3.1危险因素食管空肠吻合口瘘是全胃切除术后严重的并发症之一，导致病人住院期延长，甚至导致死亡。此次研究显示：食管空肠吻合口瘘的发生与性别、年龄（≥69岁）、手术时间长（＞207 min）、术前白蛋白水平（＜35.00 g/L）、术前血红蛋白（Hb＜103.25 g/L）、术中出血（≥100 mL）、肿瘤最大径（＞8 cm）、位置、浸润深度、分化程度、有淋巴结转移等因素不相关（P＞0.05）。相关文献报道术后并发吻合口瘘，多与贫血、低蛋白血症等因素密切相关［7］，本研究中病人术前白蛋白水平、术前血红蛋白水平总体较高，差异无统计学意义；术中手术时间的延长会增加创面暴露时间长，组织细胞水肿损伤破坏加重，机体内分泌和代谢明显改变，增加术后吻合口的愈合难度；手术时间长病人的麻醉药用量大，失去自主呼吸时间延长，呼吸道刺激及反应增强，可能导致呼吸功能下降，组织缺氧亦不利于吻合口的愈合［8］。此外手术时间的延长，一定意义上反映了病人病情复杂程度，手术难度相对较大，手术创伤大，影响组织愈合。本研究中手术时间长（＞207 min）并非吻合口瘘发生的独立危险因素，但手术时间过长会对术后吻合口的愈合产生影响。

在本研究中多因素分析发现术前合并糖尿病、围手术期输血、肺功能障碍是全胃术后食管空肠吻合口瘘的独立危险因素。有研究报道，糖尿病病人的高血糖状态会增加病人术后相关并发症的风险［9-10］。糖尿病病人易发生动脉硬化，易使吻合口的血供障碍，体内营养素的代谢紊乱，白细胞吞噬能力降低，从而导致局部抵抗力下降，高血糖也会导致组织愈合能力差、吻合口愈合较慢且容易发生感染［11］。病人术前既存在肺功能障碍，组织缺氧，术中麻醉药的使用及气管插管呼吸机的使用会增加呼吸道腺体分泌及感染概率，加之胃癌手术多采取上腹部切口，病人术后痰液增多，切口疼痛致病人不愿或难以将痰液咳出，一定意义上会导致隔下积液的产生影响吻合口愈合。至于围手术期输血从侧面反映了病人一般情况差和（或）术中操作难度大，出血量较多以及手术创伤大，异体输血会调动体内免疫反应，可能会增加炎症反应机制，影响术后愈合。

3.2治疗方法吻合口瘘的治疗关键在于早期诊断，一经证实立即予以禁食水，持续胃肠减压，瘘口的通畅引流，抗感染、补液、肠内外营养支持、抑酶等处理，必要时手术建立瘘口周围的通畅引流，如何建立有效的通畅引流途径也是治疗的重中之重。本研究15例吻合口瘘病人中2例病人在介入下放置覆膜支架，此2例由于吻合口瘘口较大且漏入双侧胸腔，予以禁食、抑酸抑酶、抗感染、补液、营养支持、引流管通畅引流等保守治疗后效果仍不佳，胸腔积液较多影响呼吸且并发感染性休克，情况较差，遂介入下放置覆膜支架于瘘口，瘘口封闭良好，第2天引流液明显减少，很快痊愈出院。介入下在吻合口瘘处放置可分解的网片、金属支架及自膨胀塑料支架，在腔内封闭治疗吻合口瘘，以及胃镜下金属钛夹夹闭胃癌术后吻合口瘘的案例在该院实施的仍较少，大多仍主要以传统保守治疗方案，遇到吻合口瘘的病人可以考虑一些介入引导下的处理方式［12-13］。

综上，本研究回顾性分析胃癌病人全胃切除后食管空肠吻合口瘘的危险因素，研究显示：合并糖尿病、围手术期输血、肺功能障碍是吻合口瘘的独立危险因素。2例吻合口瘘口处放置覆膜支架病人吻合口瘘愈合良好，但此次研究中放置覆膜支架案例数较少，且病例收集过程中难免有偏移，尚需高质量、多中心的数据进行论证，其安全性及远期效果还有待进一步临床研究证实评估。