Stanford A型主动脉夹层术前猝死风险因素管理探讨

刘艳萍，付金梅，陈 瑞

（甘肃省酒泉市人民医院心胸外科，甘肃 酒泉 735000）

主动脉夹层（aortic dissection，AD）是主动脉瘤中的一种特殊类型，是指主动脉的血液通过主动脉内膜破口进入主动脉壁的中膜层，形成中膜层内血肿，血肿在血流压力作用下沿着主动脉壁不断延伸，并向外隆起形成夹层动脉瘤[1]。AD患者住院期间死亡率为13.4%，其中 Stanford A型死亡率为28.6%，Stanford B型死亡率2.1%[2]。本研究通过回顾性及前瞻性方法，收集我科41例Stanford A型AD术前死亡患者的临床资料，对疾病的发病特点、猝死危险因素做了回顾性分析，讨论护理干预方法。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年4月～2019年4月Stanford A型AD术前死亡患者41例，其中男34例，女7例；年龄31～76岁，平均（54.4±11.7）岁；其中6例在入院后1～3 h死亡，32例在入院后24～96 h死亡，3例在入院后7～10天死亡。41例患者中，5例发病后合并昏迷、休克、不能维持有效呼吸循环功能进行了气管插管呼吸机辅助治疗；12例高血压及疼痛症状药物控制不良、躁动恐慌中猝死；4例下床时猝死；3例咳嗽打喷嚏时猝死；7例床上排泄时猝死；3例家属探视时猝死；3例无活动行为猝死；4例转运途中死亡。

1.2 风险因素分析

统计发现除病情进展急骤，医疗来不及干预而呼吸心跳骤停猝死外，其中猝死前有明确体动和应激反应者33例80 %。而机体应激状态、活动、可直接导致儿茶酚胺释放增多，交感神经兴奋，心肌收缩力增强，心率加快，血压升高 ,导致血管内膜继续撕裂,疼痛加剧，加速AD恶化，增加AD破裂的危险性。37例患者最终床旁彩超检查结论：夹层破裂导致心包填塞、即刻循环衰竭是致死原因。

2 风险因素管理

2.1 情志干预

情志不佳，疾病之源。突发疾病，血管撕裂疼痛，患者极易产生恐惧、烦躁、焦虑等应激反应，高昂的医疗费用及家庭社会环境的外在态度，也影响患者与疾病抗争的信心。护士要注重人文关怀，深入护患沟通，全面评估，根据患者对疾病的感知程度，做出合理病情解释告知。关注亲属对疾病诊疗的认知态度，指导与患者的沟通技巧，规避言行刺激。帮助患者树立信心，缓解负性情绪，以更好的配合治疗护理。

2.2 药物干预

急性期血管破裂导致死亡的发生率非常高，保守治疗临床主要以控制血压、心率、止痛和对症治疗为主。镇痛常采用地佐辛注射液或吗啡注射液持续泵入,护士要理解患者反应,鼓励诉说疼痛感受,及时调节药物剂量，充分镇痛。结合舒适护理,采取放松训练方法,保持情绪稳定，做有节律深而慢的呼吸,分散注意力。较好的血压控制标准是收缩压应控制在100～120 mmHg，心率应在50～60次／min[3]。对口服降压药控制不理想的高血压, 使用微量泵持续静脉泵入硝普钠或硝酸甘油，用药过程中需注意避光，保持输液管路通畅,防止打折、堵塞、脱出,避免高浓度的药物快速冲入体内引起血压、心率的波动,避免药液外渗造成组织坏死。配好的溶液8小时更换一次,开始5～10分钟监测血压一次,血压平稳后可30～60分钟监测一次,注意药物毒副作用,发现头痛、恶心、精神神经症状要及时处置。

2.3 活动干预

病情限制了患者的活动自由，不能适应床上解决生理需求，配合依从性较差。护士要通俗易懂的解释诊疗护理的目的及意义，指导有效的应对方法，取得配合。给予高蛋白、高热量、高维生素、低脂、易消化饮食，缓泻剂或开塞露通便，必要时采取无痛措施留置尿管。嘱严格卧床休息，避免剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便、突然坐起、翻身等身体大幅度活动，以免瞬间腹压增大 ，影响血液动力学改变，诱发夹层破裂。

2.4 转运干预

重视转运指征及风险评估，积极治疗干预,使生理及心理达到相对稳定的状态，携带必要的仪器设备及药品，建立至少两条静脉通道，由有经验的医护人员进行护送,选择最佳路径,缩短转运时间。转运中医护人员必须看护在患者身边,加强生命体征、血氧饱和度的监测和疼痛 管理。血压的波动比血压的增高更容易诱发AD的继续分离，在转运过程中保持血压稳定尤为重要[4]。和救护车司机沟通注意事项，在经过隧道、高海拔、颠簸崎岖路段时，提前安抚患者，有预见性的采取措施，加大吸氧浓度，调节镇痛药及降压药的剂量，维持循环稳定、降低安全风险。

3 讨 论

Stanford A型AD若不进行医疗干预,其自然病程基本是以早期死亡告终。而急诊手术，是挽救急性A型AD患者生命的主要治疗方法。鉴于AD起病急骤、进展快、病情凶险，临床表现变化多端，护理难度大，预后不佳，死亡率较高，我们要提高认识，在控制原发病的同时，积极采取有效的护理干预措施，降低猝死风险，提高预后生存，为患者赢得手术治疗的机会。