128排螺旋CT冠状动脉造影诊断支架内再狭窄的价值

王鹏

(运城市第一医院医学影像科，山西 运城)

0 引言

冠心病是一种最常见的心脏疾病，据流行病学调查研究显示我国目前患有冠心病的人数高达2.3亿，每6个人中就有1人患有冠心病，该疾病每年引起350万人死亡[1]。冠脉支架术从1987年广泛应用以来，支架内再狭窄(ISR)的发生率在20%～40%之间，每年有15万的患者因为支架内再狭窄而需要治疗[2]。临床工作中冠状动脉造影是诊断冠脉内狭窄的金标准，但是一种有创的诊断方法，不是所有患者都可以接受，近年来开展的CTA也成为诊断冠状动脉内狭窄的重要手段，且该方法无创，易于被患者接受[3]。本研究拟探讨128排螺旋CT冠状动脉造影诊断支架内再狭窄的应用价值，并分析影响CTA诊断冠脉支架内再狭窄的可能因素，现将研究结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料

选取2018年1月至2020年1月就诊于我院需要诊断是否发生冠脉支架内再狭窄的患者86例，入选病例中男性47例，女性39例，年龄在44～72岁之间，平均年龄在58.27±11.65岁，支架植入术后2月～3年之间。86例入选患者中合并高血压者51例，合并高血脂者39例，合并糖尿病患者27例。纳入标准：不合并有心律失常、心脏瓣膜病、心肌病等其他心脏疾病；无肝、脑、肾等其他脏器疾病；对造影剂无过敏病史；患者及家属签署入选本研究的知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 冠脉造影检查

①术前准备：冠脉造影于上午8点至11点之间进行，患者清晨禁食禁水，如选桡动脉为穿刺点需进行Allen试验，如选股动脉为穿刺点需备皮。术前24h抗凝，口服阿司匹林100mg/次，氯吡格雷75mg/次[4]。冠脉造影前行碘造影剂过敏试验；②术中操作：患者进入导管室后连接监护，监测生命体征，准确定位穿刺点消毒铺无菌洞巾并予1%利多卡因10mL做局部麻醉，在穿刺点处做一2mm的切口，顿性分离血管周围的脂肪结缔组织暴露动脉，手持穿刺针刺入动脉，有血液涌出后固定住穿刺针位置，从穿刺针中放入导丝和扩张器，将扩张器留于动脉内退出导丝，然后沿扩张器送入造影导管，沿着各级动脉逆行将造影导管送入升主动脉[5]，退出造影导管内的导丝，将造影导管末端连接使用动脉加压袋加压的输液管路，缓慢向前送入导管直至导管尖端到达主动脉窦上方2mm处，使用成像系统清晰显示左右冠状动脉、分支血管及冠脉内支架的狭窄情况[6]，待造影剂排空后15s停止造影[7]。③术后注意事项：造影结束后观察患者生命体征平稳后即可返回病房，动脉穿刺点处的加压装置于术后3h后拆除[8]，术后继续口服抗凝药物。

1.2.2 128排螺旋CT冠脉造影

采用西门子公司生产的128排256层高端螺旋CT行冠脉造影术，扫描过程中患者需要配合检查屏气20s，首先进行胸部屏气定位像，使用高压注射器于肘正中静脉注射造影剂碘海醇80mL，用小剂量对比剂团注法(80mL，5.0mL/s)，先当ROI区CT值达到100-120HU时，自动触发扫描。CT扫描成像是否合格由两名有经验的影像科医师进行判定，判定标准：成像质量差伪影多，不能明确诊断冠脉支架内有无再狭窄，需进行二次检查；成像质量良好，有轻度伪影，可以用于诊断冠脉支架内有无再狭窄；成像质量优，无伪影，可以用于诊断冠脉支架内有无再狭窄。

1.3 观察指标

CTA检查结果冠脉狭窄≥50%即定义为冠脉支架内再狭窄，以CAG的诊断结果为金标准[9]，计算CTA诊断冠脉支架内再狭窄的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值，并分析影响CTA诊断结果的相关因素。

1.4 统计分析

所有数据均采用SPSS 13.0数据分析软件进行处理，计量资料采用均数加减标准差(±s)表示，采用两独立样本T检验，计数资料采用卡方检验，P＜0.05即为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 CTA诊断支架内再狭窄的结果

86例入选患者中CAG诊断出有11例发生冠脉支架内再狭窄，由于图像质量原因有13例患者的支架内再狭窄情况CTA检查无法判断，在73例CTA可判断的患者中，CAG判断有7例发生了不同程度的冠脉支架内再狭窄，CTA判断有12例发生了冠脉支架内再狭窄。CTA诊断冠脉内再狭窄的灵敏度为85.71%、特异度为92.42%、阳性预测值为54.55%、阴性预测值为91.04%，经卡方检验，卡方值为1.33，P＞0.05，差异无统计学意义，说明CTA判断冠脉支架再狭窄与CAG无差异。

2.2 CTA诊断冠脉支架再狭窄的影响因素分析

将心率、支架直径作为可能的影响因素进行分析，86例患者中可评估人数为73例，可评估的支架数为139枚，我们发现心率≥70次、支架直径≤3mm影响CTA判断结果，见表-1。

表1 心率、支架直径对支架再狭窄可评估性的关系

3 讨论

冠状动脉内支架术的理论起源可以追溯至1929年，德国的外科医生提出可以将一根导管插入心脏来向心脏内注射药物或进行测量，经过50年的发展使冠状动脉内支架术广泛应用于临床。冠脉介入治疗经历了单纯球囊扩张、裸金属支架植入、药物洗脱支架、全吸收式生物可降解支架四个阶段[10-12]，随着技术的临床应用，各种问题随之而来，目前冠脉支架置入术后的并发症有很多，支架内再狭窄被认为是该技术的“致命软肋”。因为支架属于异物，冠脉支架植入术后需要口服抗凝药物至少一年以防止支架内再狭窄的发生[13]。但即使给予预防性的用药，支架内再狭窄仍无法完全避免。

冠状动脉内狭窄的诊断金标准是冠脉造影(CAG)，即选择外周动脉如股动脉、肘动脉为穿刺点，将导管沿动脉逆行插入到左右支冠状动脉的开口并注射造影剂[14]，利用血管造影机动态观察冠状动脉的狭窄程度、部位、范围。128排螺旋CT冠状动脉造影是经过浅表静脉注射造影剂，通过血液循环，造影剂被扩散至冠状动脉，利用CT成像技术，检查冠脉狭窄情况。两种技术各自有优缺点，冠脉造影的缺点在于它是一种有创的检查技术，需要专业的技术人员操作，且风险大，诊疗费用较为昂贵[15]，但这种技术的检查结果成像清晰，对病变部位、严重程度、狭窄范围判断准确，检查的同时也可以进行治疗。螺旋CT冠脉造影成像技术的优点是操作容易、风险小，缺点是图像的清晰度不如冠脉造影[16]，即使发现冠脉内有狭窄也不能同时治疗。根据两种技术的优缺点比较，冠脉造影适合于临床冠心病症状明显，怀疑冠脉狭窄可能性大需要进行治疗的患者[17]，而CT冠脉造影则适用于冠心病的筛查，冠心病临床症状不明显的患者，因为CTA成像时间仅需9-11秒[18]，也适用于急诊病人怀疑冠脉狭窄者[19]。

根据临床工作经验在诊断冠状动脉狭窄时心率较快我们一般需要使用β受体阻断剂来降低心率[20]，即使在放置支架时也需要控制心率在相对较慢的水平，因此在分析影响冠脉支架内再狭窄时我们也将心率作为一个影响因素分析，此外冠脉支架直径的大小影响造影剂的扩散也是一个影响诊断的因素，研究结果表明心率＜70次/min、支架直径≥3mm有利于冠脉支架内再狭窄的诊断。