髂腹部削薄皮瓣修改手外伤组织缺损的临床体会

王安才 陈 鲲

(佛山市南海区罗村医院，广东 佛山 528200)

手部组织损伤类型，主要有切割伤、爆炸伤、撕脱伤、压砸伤、贯穿伤、绞轧伤等，这些损伤类型都会引起手部组织缺损。在治疗中常用皮瓣主要包括手部带蒂皮瓣、髂腹部皮瓣等。其中，髂腹部皮瓣具有较多的优势，如供区隐蔽、成活率高等。基于此，本文选择2018年4月-2019年4月医院收治的60例手外伤组织缺损患者，研究了髂腹部削薄皮瓣修复的效果和价值。报告如下。

临床资料

1 一般资料：选择2018年4月-2019年4月医院收治的60例手外伤组织缺损患者，其中男性患者34例、女性患者26例，年龄(38.2±2.5)岁。受伤原因包括26例重物砸压伤、16例交通事故伤、8例机械冲压伤、6例火药爆炸伤、4例电击烧伤。损伤面积9cm×12cm，部分患者合并有肌腱损伤、神经损伤、大血管损伤等情况，所以需要采用皮瓣移植手术。所有患者均符合手外伤组织缺损判定标准，符合髂腹部皮瓣移植标准，知情同意。

2 方法：所有患者在受伤后的3-7天，采取髂腹部削薄皮瓣修复的治疗方法，皮瓣面积选取7cm×10cm-12cm×14cm。采取供区直接缝合或植皮修复方法，并妥善固定，防止皮瓣撕脱扭转。术后断蒂时间为3-4周。手术操作中，将失活、坏死、污染组织彻底清除，用稀释碘伏溶液，对创面浸泡15分钟，保持受区无菌。选择髂腹部区设计皮瓣，髂腹部削薄皮瓣，以腹壁牵动和旋髂浅动脉为供血血管，成典型轴型皮瓣的外形，供血由腹壁浅动脉、旋髂浅动脉完成。设计下腹部皮瓣中，选择腹股沟韧带中下点下2.5cm位置，扪及股动脉波动点，经过该点作脐旁平行线，平行于体轴[2]。这一平行线基本实现了腹壁浅血管的走行方向，在下腹部皮瓣设计中，将该线作为轴心线。皮瓣的长宽设计，均以该线为基础，注意保证皮瓣内侧线不超过腹中线，上界保持不超过脐平行线。通常选取25.0cm的皮瓣长度，4.0cm以上的皮瓣宽度。如果长度超出范围，可以采取脐上部分延迟术，或将脐上胸外侧动脉缝接，确保皮瓣供血良好。以腹外斜肌腱膜浅面为皮瓣游离解剖面。腹股沟皮瓣主要在腹股沟韧带中点下2.5cm位置，扪及股动脉波动点，经过髂前上棘定点连线，延伸向髂嵴，作为皮瓣轴心线。以创面需要长度增加2.0cm为皮瓣长度，保持5-7cm的蒂长，以创面需要宽度增加2.0cm为皮瓣宽度，保证4.0cm以上的宽度。将臀肌筋膜、腹外斜肌筋膜表面作为皮瓣游离饵剖面[3]。皮瓣移植的过程中，采用传统方法，深入筋膜下方，将皮瓣掀起，使用组织剪，对皮瓣皮下脂肪由远及近修剪，根据创面深浅，削薄皮瓣到适当厚度。对真皮下血管网下方脂肪层，至少保留2mm左右。皮瓣远端，对真皮下血管网保留。将蒂部卷成皮管状，长度5-7cm，不要削或加压蒂部。直接拉拢缝合供区，当供区有10cm以上的宽度，直接缝合将产生较大张力，可采用断层皮片移植修复，将皮片置于皮瓣下方引流。手部创面清创后，将皮瓣移植，保证皮瓣严密接触创面，适当加压，力度由远及近降低。术后对患者患肢妥善固定[4]。均为带蒂皮瓣，合适断蒂。

3 结果：缺损面积9cm×12cm，皮瓣切取面积7cm×10cm-12cm×14cm，手术时间(32.5±4.6)分钟，愈合情况良好。瘢痕较浅、色阶基本正常无明显色差、臃肿情况较少、感觉功能及关节功能均基本正常。所有患者手术后移植皮瓣均成活，随访3个月，对外形恢复满意患者56例，满意率为93.33%。皮瓣轻微肿胀2例、外形不满意2例。所有患者手部功能基本不受影响。

讨 论

手部是人体中一个重要的组织器官，其集中了大部分的肢体功能。同时手部具有复杂的解剖结构和精细的组织结构，比较容易受到损伤，且修复困难。因此一旦受到手部创伤，就很可能造成手部功能无法完全恢复，从而影响手部功能正常发挥，降低患者的生活能力和生活质量[5-6]。同时，一些较为严重的手外伤，将会造成皮肤组织缺损的情况，或造成手指组织、肌腱、骨关节等缺损的情况。

对手外伤组织缺损的修复，腹部皮瓣仍是较为理想的选择，能够更好地将手部功能保留。腹部皮瓣主要有皮肤、深浅筋膜、皮肤附属器官等组成，有良好的质地，耐磨性好，能够在晚期手部功能重建当中，达到理想的皮肤覆盖效果，优势在于安全可靠、供区隐蔽、成活率高、美观性好等[7-8]。将皮瓣蒂部卷成皮管，均为关闭创面，能够让患肢以舒适的位置固定，不会对患者活动造成过大的限制，能够在术后让患者早期开始功能锻炼，能促进关节及功能的恢复。通过对传统髂腹部皮瓣加以改进，采用髂腹部削薄皮瓣的方法，能取得较好的效果。这是因为手部皮肤厚度较小，皮下脂肪组织不多，如果利用传统皮瓣修复方法，在外形上会比较臃肿，不利于手部外观和功能的良好恢复，还需要采取2次手术将其修薄。而通过削薄传统腹部轴型皮瓣的方法，能够避免手部外形臃肿的问题，无需再次进行去脂修薄的手术[9-10]。

联合使用下腹部皮瓣、腹股沟皮瓣等，采取单叶或双叶皮瓣设计，对于多指套状撕脱创面的修复效果较好。在修整皮瓣的过程中，要注意对血管蒂妥善保护，将部分远侧脂肪适当剪除，沿着血管的方向，从远端开始将部分远侧脂肪剪除，达到皮瓣远端为真皮下血管网皮瓣的形式。适当夹管训练皮瓣，能够缩短断蒂的时间[11-12]。拆线之后，可使用肠钳或橡皮筋，将蒂部血运逐渐阻断，每天进行2-3次，每次30-60分钟，至少保证3天时间。当超过1小时钳夹耐受时间以上，且皮瓣远端没有发绀的情况，可以开始断蒂成型手术。对于手外伤组织缺损的情况，在治疗中应当注重对手部外形的修复和手部功能的恢复，以达到更理想的治疗效果。手外伤组织缺损的治疗中，对于缺损创面的修复，通常可采用腹部带蒂随意皮瓣修复、带蒂髂腹部轴型皮瓣修复、前臂逆行岛状皮瓣修复、吻合血管游离皮瓣修复等[13-14]。其中，人体腹部相对平整，且具有较大的面积，皮肤质地较为良好，有着丰富的皮下组织，同时对外观要求并不高，因而可以作为手外伤组织缺损修复的主要皮瓣供区。皮瓣转移和皮瓣削薄，对于治疗效果将产生很大的影响，所以在治疗当中需要注意，转移腹部皮瓣之后，合理控制包扎压力，避免过大的腹部压力导致皮瓣最高位置受压，从而对皮瓣血液循环造成影响的情况。皮瓣应逆行切取，皮瓣掀起之后，利用透光实验，对皮瓣血管走向加以确定，进而将蒂部皮肤切开，避免对皮瓣血管蒂造成损伤[15]。手术后患者回到病房，需要再次检查制动情况，患者平卧下应加臂下垫，防止肢体重力对皮瓣造成牵扯。皮瓣削薄位置可能剪除了血管主干，如果皮瓣苍白或暗紫，毛细血管反流改变，需要及时检查并重建血供，以保证皮瓣成活。

综上所述，手外伤组织缺损的治疗中，应用髂腹部削薄皮瓣修复的方法，能够达到较好的修复效果，患者手部外形和手部功能均可较好保留，临床上应用价值较高。