重视动脉瘤性蛛网膜下腔出血早期救治

徐如祥 罗永春

颅内动脉瘤破裂是蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）的主要原因，占所有自发性SAH的85%左右。世界卫生组织的一项研究显示，动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）在全球范围内的总体年发病率约为9.1/10万[1]。aSAH严重损伤中枢神经系统并对全身多个器官产生病理影响。aSAH发病凶险，流行病学研究显示aSAH的平均死亡率高达27%～44%，而院前死亡率约10%～15%。动脉瘤再出血风险极高，其中24 h内超早期再出血率可达9%～17%，且在6 h内再出血者较多[2]。动脉瘤再出血是aSAH患者院内死亡的主要原因，病死率高达70%[3-4]。随着对aSAH研究的不断深入以及检查方法和治疗技术的不断改进，越来越多的数据表明，动脉瘤的早期治疗和积极防治并发症能够显著改善患者的临床预后。

一、aSAH早期病理生理变化

颅内动脉瘤破裂前常无明显临床症状，破裂后患者可出现突发性头痛、呕吐、神经功能障碍，甚至发生意识障碍[5]。aSAH对患者的损伤机制较为复杂，包括早期脑损伤（early brain injury，EBI）、迟发性脑损伤、脑血管痉挛（cerebral vasospasm，CVS）、全身炎症反应综合征、全身应激性反应（脑心综合征、应激性胃溃疡和神经源性肺水肿）等。EBI是由于血液流入蛛网膜下腔，导致颅内压的快速升高、脑脊液循环障碍、CVS等，从而引起脑血流减少、脑水肿、细胞凋亡、无菌性炎症等为主要特征的病理生理变化，最终造成广泛的脑损伤及神经功能损害，是患者急性期死亡和远期神经功能障碍的重要原因[6]。

CVS发病机制尚未完全明确，目前认为SAH后钙离子超载、炎性介质浸润、舒缩因子失调、血管壁破坏等是CVS发生的主要原因[7-8]。Schwartz等[9]研究发现，实验性SAH后1 h主要脑血管（大脑前交通动脉）立即狭窄。CVS与EBI有许多相似机制，EBI可导致迟发性脑缺血，而CVS可能是EBI的迟发性表现[10]。SAH后红细胞进入蛛网膜下腔崩解引起大量炎性介质的释放，如黏附分子、补体、细胞因子等，并引起炎性级联反应的激活。

在aSAH的早期阶段，血小板活化和炎症因子表达急速升高，而且Hunt-Hess分级越高，血小板活化和炎症因子升高越明显[11-12]。Frontera等[13]发现血小板活化是EBI和短期预后评估的独立预测因子。血小板聚集可引起微血栓形成、局部缺血，导致细胞死亡。同时aSAH还可以诱发患者免疫抑制，且在出血严重的患者中持续存在。严重的免疫抑制与感染性并发症、不良预后具有高度相关性[14]。临床上常常可见无糖尿病史患者血糖水平在aSAH后会应激性升高，研究表明Hunt-Hess分级越高，升血糖激素水平越高。高血糖是参与迟发性脑缺血发生及进展的重要促进因子之一[15]。有研究发现，SAH患者应激性胃溃疡发生率可达12%[16]。有研究表明，SAH合并应激性胃溃疡患者血清中胃泌素-17、Ghrelin、胃蛋白酶原Ⅰ、胃蛋白酶原Ⅱ等较对照组明显增高，可能是应激性溃疡的预测指标[17-18]。

二、aSAH早期诊断

（一）头部CT及CT脑血管造影

CT平扫是SAH诊断的主要手段，对SAH早期有较高的敏感度，可以通过识别出血位置和扩散程度，判断出破裂动脉瘤的位置，但易受病程时间、脑脊液稀释程度、红细胞比积、出血量、出血部位等因素影响[19-20]。临床研究发现，发病6 h内的SAH患者CT诊断敏感度高达100%，24 h内＞90%，而在7 d后则＜50%，故CT诊断的最佳时机为SAH出血后的72 h内[21]。CT脑血管造影（CT angiography，CTA）诊断颅内动脉瘤有较高的准确性与敏感度，有助于指导急诊手术决策的制定，3D-CTA可以作为SAH患者急诊诊断的主要检查方法[20,22]。临床资料分析，双源CTA检查诊断颅内动脉瘤的敏感度为97%，特异度为99%，显示双源CTA成像是确诊颅内动脉瘤的重要检查方法[23]。Cancelliere等[24]报道显示4D-CTA对小动脉瘤有更高的检出率，且能够提供与数字减影脑血管造影（digital subtract angiography，DSA）一致的几何和血流动力学结果，可用于颅内动脉瘤血流动力学评估。

（二）腰椎穿刺术

部分患者就诊时距离首次发病时间较长，CT检查呈阴性，需要进一步通过腰椎穿刺检查明确是否有SAH。有报道显示有阳性病史的患者，CT检查阴性而腰椎穿刺可发现血性脑脊液或脑脊液内红细胞增多，数天之后脑脊液变黄，并可显示颅内压力增高[25]。但是，腰椎穿刺需要防范因操作损伤引起的假阳性，且有诱发动脉瘤破裂的风险，随着CTA检查的普及，腰椎穿刺已不再是常用诊断方式。

（三）MRI及MRA

MRI检查因时间较长，出血信号变化差异较大，一般不作为诊断急性SAH的影像学手段，但是近年来发现FLAIR、DWI、SWI序列使诊断SAH的敏感度大幅提升，可获得与CT相同甚至更高的诊断敏感度，所以对于CT未检出异常的急性SAH患者，可以行MRI/FLAIR、DWI、SWI序列的联合检查，以提高诊断准确率[26]。近年有研究显示，3D TOF MRA对颅内微小动脉瘤有更高的检出率，可用于颅内微小动脉瘤的临床诊断[27]。

（四）数字减影脑血管造影

DSA是目前公认的脑血管疾病检查的金标准，可以在检查的同期进行颅内动脉瘤介入栓塞治疗。3D-DSA技术在显示颅内动脉瘤的形态、瘤颈大小和邻近血管的关系上明显优于普通2D-DSA，且能显著提高微小动脉瘤诊断的准确率。随着脑血管影像技术飞速发展，将来4D-DSA新技术有望在临床上广泛应用。

三、早期治疗提高患者预后

（一）手术方案的选择

已有研究明确动脉瘤再出血是aSAH患者院内死亡的主要原因[4]。因此，早期进行动脉瘤栓塞或夹闭术治疗能有效防止再出血。关于动脉瘤手术时机问题，特别是对于Hunt-Hess高级别动脉瘤处理时机上仍然存在分歧。但是越来越多的研究显示，早期甚至超早期（＜24 h）处理动脉瘤，患者预后要比延期处理要好得多[28-30]。

动脉瘤手术方式主要有经典的显微外科夹闭术、血管内介入治疗以及针对复杂动脉瘤采用介入复合手术，临床中根据各医院手术团队的实际情况可以做出优化选择，都能取得较好的手术效果及良好预后。临床资料显示，血管内栓塞和显微手术夹闭均是治疗颅内动脉瘤的有效方法，可根据动脉瘤的部位、大小及费用等进行选择，前循环动脉瘤两种方式皆可，后循环动脉瘤应首选血管内栓塞[31]。国际多中心aSAH试验对1644例患者随访10年比较，开颅夹闭组的存活率低于血管内介入组（79%vs 83%），虽然介入组复发率较高，但远期存活率和无残疾状态明显优于开颅夹闭组[32]。

随着介入技术和材料的发展，如“迷网支架技术”及介入复合技术等，越来越多的动脉瘤采用介入治疗，特别是高龄及手术耐受性差的患者，介入治疗因其创伤小、恢复快，更受患者的欢迎[33]。传统显微外科手术也出现了锁孔入路、内镜辅助方式、术中荧光造影技术等，进一步减小手术创伤，保护血管完整通畅，也取得了良好效果，但需要严格选择合适的患者，且对于外科医生的技术要求较高，学习培养时间更长[34-36]。

（二）非手术治疗

对于减轻EBI、阻止或减轻CVS的发生从而降低迟发性脑缺血的发生几率，除了手术解决动脉瘤再出血问题，早期药物治疗也很关键，并且需要防治全身并发症，才能提高患者术后生存质量。

通过扩充血容量、血液稀释和升高血压缓解CVS的方法，也被称为“3H”疗法[37]。尼莫地平等钙离子拮抗剂缓解CVS，但需要在SAH早期使用才能收到良好效果[38]。法舒地尔是一种新型抗CVS的药物。研究表明，钙拮抗剂能够有效阻止CVS，减少患者迟发性神经功能缺失[39]。其他药物如镁剂、他汀类药物也在用于缓解CVS，但还没有可靠的推荐证据。

早期行腰椎穿刺术（或腰大池置管持续引流术）可有效清除SAH及其分解物，廓清脑脊液，抑制软脑膜及蛛网膜黏连，缓解头痛，减少脑积水发生[40-41]。有研究报道，采用显微镜下动脉瘤夹闭术联合腰大池持续引流治疗aSHA，可有效降低致残率和术后并发症发生率，改善患者预后[42]。

四、展望

aSAH救治的关键是及早明确诊断和控制出血风险，无论是“3H”治疗、扩血管药物治疗，还是腰穿引流廓清脑脊液，都需要在介入栓塞或手术夹闭动脉瘤确实止血的前提下进行，才能有效避免患者再出血，提高患者生存率和生存质量，故早期诊断、早期介入栓塞或手术夹闭动脉瘤是aSAH治疗的重点。随着影像技术的快速发展，动脉瘤早期诊断更容易、更准确，尤其是“迷网支架技术”、介入+显微复合新技术的发展，为复杂脑动脉瘤的早期介入及手术治疗提供关键技术支撑。