体外膜肺氧合治疗儿童肝移植术后重度急性呼吸窘迫综合征1 例

高思楠，王卫利，刘懿禾（天津市第一中心医院器官移植中心移植监护室， 天津 300192）

儿童急性呼吸窘迫综合征（pediatric acute respiratory distress syndrome， PARDS）是重症监护病房的常见疾病，总体病死率高达25%［1］，重度者病死率更高。肝移植术后患儿由于受到免疫抑制，发生机会性感染的风险很高（细菌、真菌、病毒和寄生虫），属于PARDS 的高危人群［2］。对于重度急性呼吸窘迫综合征患儿，保护性肺通气难以满足机体氧需求，而高压高氧等高呼吸机条件增加肺损伤和肺纤维化风险［3］。ECMO 技术可以暂时替代心肺功能，保证组织氧供，同时让病变心肺得到休息，为疾病恢复赢得时间。ECMO 技术作为重度PARDS 一项辅助治疗措施，其有效性已经被广泛认可［3-4］。现将本院采用 ECMO 成功救治的1 例儿童肝移植术后重度呼吸窘迫综合征的病例报告如下。

1 临床资料

患儿，女性，既往胆管闭锁病史，于外院行Kasai 手术。入本院行肝移植术前评估，并接受原位肝移植术，手术时年龄7 个月，体重7.4 kg。术后给予美罗培南预防感染，他克莫司抗排斥反应及保肝等治疗，患儿移植肝功能逐渐恢复，一般情况稳定。术后第5 天患儿出现高热伴咳嗽、气促，胸部CT 提示左肺及右肺上叶多发斑片及实变影，给予鼻导管吸氧，先后给予美罗培南、利奈唑胺、阿奇霉素抗感染治疗，患儿症状无缓解，持续高热伴气促、氧饱和度下降，于术后11 d 转入重症监护病房。转入时查体：体温为38.6℃，脉搏为191 次/分，呼吸为64 次/分，血压为131/88 mmHg （1 mmHg ＝0.133 kPa），血氧饱和度（oxyhemoglobin saturation，SpO2）为94%。给予经鼻高流量吸氧，美罗培南、利奈唑胺抗感染治疗，阿奇霉素覆盖非典型病原体，同时给予化痰等对症治疗。术后14 d 患儿经鼻高流量吸氧下SPO2降至80%，予气管插管接呼吸机辅助通气，加用更昔洛韦联合奥司他韦抗病毒，小剂量甲泼尼龙抗炎。气管插管第6 天，患儿在机械通气FiO2为100%，PEEP 为10 cmH2O（1 cmH2O ＝0.098 kPa），PIP 为22 ～ 30 cmH2O 条件下，SPO2仍不稳定，多次复查血气提示失代偿性呼吸性酸中毒，OSI 为27.5，行体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）治疗，采用静脉-动脉（V-A）模式。本研究经天津市第一中心医院临床科研项目伦理委员会审批同意（2020N041KY）。

2 ECMO 运行期间的管理策略

2.1 血管通路建立：插管选择右侧颈部血管，经颈内静脉、颈总动脉分别插入静、动脉插管。静脉插管末端置入右心房中部，动脉插管末端位于升主动脉及颈总动脉分叉口，插管以后胸部CR 确定位置。

2.2 呼吸管理：插管成功后，将ECMO 管路与患儿动静脉插管连接，初始转速约3 000 r/min，维持血流量为80 ～100 ml/（kg·min），气血比为1 ～1.2 ∶1，FiO2为100%，转流成功后，患儿一般情况明显改善，逐渐下调呼吸机参数（潮气量 为4 ～6 ml/kg，呼 吸 频 率 为20 次/ 分，FiO2为40 ～50%，PEEP 为5 cmH2O），气道峰压低于 30 cmH2O，维持SPO2为94%～100%。持续镇静镇痛，每日间断俯卧位通气。气道吸入病原微生物基因测序检查查出呼吸道合胞病毒，调整抗感染方案予治疗原发肺感染。经多次复查床旁胸片提示双肺斑片影范围、密度较前减小，同时逐渐下调ECMO 参数，同时提高呼吸机参数设置，评价脱离ECMO 条件。ECMO 支持第11 天，呼吸机调整为完全支持状态，FiO2为60%，PEEP 为5 cmH2O，潮气量为8 ml/kg，观察2 h，患儿SPO2可稳定于95%以上，心率、血压较前无明显变化，复查血气提示PCO2正常，即拔除动静脉导管并接扎，停止ECMO 支持，ECMO 治疗时间为269 h。继续呼吸机辅助通气治疗并逐渐下调呼吸机参数，复查床旁胸片提示双肺斑片影范围较前减小，撤离ECMO后 第6 天 呼 吸 机 参 数FiO2降 至40%，PEEP 为 3 cmH2O，潮气量8 ml/kg，拔出气管内插管予经鼻高流量吸氧，有创机械通气时间共计545 h。2 d 后患儿转至普通病房，最终好转出院，重症监护病房停留时间为29 d。患儿治疗期间CT 变化见图1。

2.3 凝血功能监测与管理 肝素钠持续泵注抗凝，每6 h 监测激活全血凝固时间（activated clotting time，ACT），每12 h 监测凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、 国 际 标 准 化 比 值（international normalized ratio，INR）、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、 纤维蛋白原、D-二聚体。维持ACT 在160 ～220 s，APPT 延长至正常值1.5 ～2 倍，且切口无明显渗血为标准。治疗过程中患儿出现黑便及肝移植断面血肿，予禁食、抑酸保护胃黏膜、减低肝素钠剂量、输注红细胞等处理后，大便颜色转黄、复查超声肝周血肿较前吸收。整个ECMO 运行期间性能良好，未更换管路及膜肺。

2.4 液体管理：开始ECMO 支持后，在维持足够循环灌注和ECMO 流量的前提下，采用“量出为入”的原则，通过限制液体入量及使用利尿剂，保证每天5%左右负平衡或零平衡。

2.5 营养管理：待内环境稳定后开始经鼻胃管肠内营养，辅以静脉营养支持，肠内外营养提供热量总量逐渐增至80 kcal/（kg·d）。

3 讨 论

3.1 儿童肝移植术后PARDS 的病因及危险因素：作为一种临床综合征，PARDS 的病因及机制复杂，对于移植术后免疫抑制人群，一般首先考虑机会性感染，常见的为病毒、卡氏肺孢子菌、非典型病原体等［5］。该患儿早期相关病原学检查未发现明确病原体，后气道吸物病原微生物测序检查提示呼吸道合胞病毒。呼吸道合胞病毒（respiratory syncytial virus，RSV） 是一种单股负链 RNA 病毒，可分为 A 群和 B 群，是导致呼吸道感染最常见的病原体［6］，当患儿合并有免疫力缺陷时，常表现为重症肺炎，可并发呼吸衰竭、心力衰竭、中毒性脑病及多脏器功能衰竭［7］。

随着ARDS 的诊断标准/定义的不断变化及机械通气和ICU 综合救治策略的进步，成人原位肝移植后ARDS 的发生率为在逐渐下降，最新研究报道发生率为2%～5%［8-9］。根据最新共识［4］推荐对有创通气的患儿优先选择OI 和OSI 来对疾病严重程度分级并定义PARDS，此患儿OSI 27.5 属重度PARDS。尽管对于重度PARDS 的治疗近几年取得了一些进步，但对于肝移植后的患儿，病情可能更加复杂，治疗上涉及感染、免疫、排斥反应等特殊矛盾，需要权衡利弊。

3.2 ECMO 适应证与介入时机：ECMO 是一种终极呼吸支持手段，可提供部分或完全的呼吸支持从而降低机械通气条件，彻底达到肺休息策略［10］。 国际体外生命支持组织（Extracorporeal Life Support Organization，ELSO）2016 年度报告非手术/创伤性PARDS ECMO 辅助存活率为54%［11］，国内相关研究存活比例可以达到76.9%［3］。该技术已成为重症医学科重要的体外心肺支持措施，已广泛应用于儿童急性呼吸窘迫综合征［12］，是重度PARDS在肺保护通气策略失败时，首选的挽救性救治措 施［13］。已有文献报道ECMO 可以挽救肝移植术后心脏或肺衰竭儿童的生命［14-15］。国内ECMO 技术开展较晚，尚处于起步阶段，最近10 年该技术在儿童重症医学领域得到了蓬勃发展［16］。有研究显示，在患儿应用常规治疗无效后，应用 ECMO 治疗后可改善全身组织氧供，降低 OI 值、PaCO2，增加P/F 比值、PaO2，同时呼吸机参数可相应降低，减少气压伤和高浓度氧对肺的损伤［10］。

国际ELSO 组织提出了儿科ECMO 呼吸支持的适应证［17-18］：① 严重呼吸衰竭伴氧合指 数（P/F）＜60 ～80mmHg；② 严重低氧血症经常规机械通气及其他抢救措施无效；③ 平均气道压高或出现气漏并发症；④ Ⅱ型呼吸衰竭：强通气下仍严重呼吸性酸中毒（pH ＜7.1）；⑤ 慢性肺病终末期（支气管肺发育不良、肺气肿、 囊性纤维病等）等待肺移植；该患儿符合此适应证，可以启动ECMO。

3.3 ECMO 期间管理策略：本例患儿之所以选择V-A 模式是受患儿年龄、体重及插管的限制。ECMO 上机后应积极维持患儿氧合及循环并监测、预防和控制并发症，同时，应通过肺内外措施促进肺组织修复及肺功能恢复。ECMO 最常见的并发症是出血，这在很大程度上与静脉持续使用肝素有关，血小板减少以及凝血因子消耗等也是出血的原 因［19］。因此，精准地抗凝管理尤为重要。本例患儿在ECMO 期间也采取静脉持续泵注肝素的方式抗凝，治疗过程中虽出现消化道出血及腹腔内血肿但经对症处理后均好转，整个ECMO 支持期间无威胁生命的严重并发症出现，且系统运行良好。

总之，通过这个病例，我们证明了ECMO 治疗PARDS 的可行性，同时对于PARDS 的治疗涉及重症医学的方方面面，值得每位临床医生去进一步探索。