重度营养不良并发多处皮肤溃烂感染创面的护理

沈连迎，梁 娜，陈莹莹

（河南科技大学第一附属医院，河南 洛阳，471003）

营养不良是指由于多种原因导致机体食物摄入不足或营养吸收障碍，使机体能量消耗大于摄入，引起体重减轻、脂肪逐渐消失等慢性综合征[1]。当实际体重＜标准体重指数的60%以上，血白蛋白＜20g/L，总淋巴细胞计数＜0.9×109/L为重度营养不良，可诱发感染性休克、电解质紊乱、压疮、水肿等并发症[2]。重度营养不良并发皮肤溃烂临床较少见，一旦出现皮肤溃烂，多存在创面感染，对创面愈合十分不利，如何尽早纠正营养不良，控制创面感染进展，促进创面愈合是临床急需解决的问题[3]。我院自2016年1月至2020年6月共收治10例重度营养不良并发全身多处皮肤溃烂感染患者，经系统化在补充营养摄取、纠正贫血、加强创面护理及抗感染治疗，同时辅助人文关怀心理护理和基础护理，收到良好临床效果，现将护理措施总结报道如下，旨在为临床该类患者护理提供借鉴。

1 临床资料

2016年1月至2020年6月我院共收治10例重度营养不良并发全身多处皮肤溃烂感染患者，男6例，女4例；年龄53～81岁，平均（71.6±4.3）岁；病程3～24个月，平均（9.4±1.7）个月；基础病：消化系统疾病4例，糖尿病5例，肿瘤3例，甲状腺功能亢进4例，其他1例；皮肤溃烂部位：骶尾部7例，足部8例，肘部4例，肩胛部5例，会阴部5例，髋部3例；溃烂皮肤面积：1.7cm×2.1cm～3.3cm×6.2cm。本组10例重度营养不良并发全身多处皮肤溃烂感染患者，经对症治疗和综合护理，9例患者机体营养状态得到明显改善，感染得到有效控制，创面愈合良好，1例患者进展为全身感染、多脏器功能衰竭死亡。

2 护理措施

2.1 心理疏导

重度营养不良多为慢性病患者，长期的患病不仅折磨患者躯体，更对心理产生一定影响，表现为焦虑、抑郁、无助、烦躁甚至破罐子破摔，不利于治疗及护理措施的实施。此时护理人员应加强与患者及家属沟通，充分取得患者信任，与其建立心理沟通通道，给予人文关怀和心理疏导[4]。收集引起患者不良心理的诱发因素，进行充分评估，对其只要诱因进行分析，对其实施针对性心理疏导干预。对于担心治疗效果，对治疗失去信心者，向其讲解患者导致重度营养不良和皮肤溃烂的原因，使其明白该病为慢性疾病，需要通过系统化的全面治疗和护理才能逐渐恢复；对于担心治疗费用拖累家属者，应指导家属加强家庭支持，运用亲情激励患者走出心理阴影，告知患者医疗保险报销比例，以消除经济压力导致患者心理问题。

2.2 营养支持及饮食管理

遵医嘱给予血浆、人血白蛋白、氨基酸注射液、脂肪乳等营养液静脉输注，给予营养支持，同时配合饮食管理，邀请营养科会诊，根据患者各项化验指标设计患者每天供应热量，然后根据患者原发病及并发疾病限制，参考食物热量查询表制定个体化食谱，加强肉类、鱼、蛋类、谷类及蔬菜的摄入。建议患者每天肉类、鱼类等优质蛋白摄入量为100g～200g，蛋类100g，豆类、谷类等植物蛋白80g，蔬菜300g，面食、米饭、粥类250g，牛奶300ml，食物烹饪应充分熟透，利于消化，同时还应注意色香味的合理搭配，以促进食欲[5]。

2.3 抗感染治疗及用药护理

取感染创面分泌物送微生物实验室进行细菌培养，指导临床合理选择抗生素进行抗感染治疗，以提升抗感染效果，尽可能的减少抗生素用量，遏制感染扩散进展。应用抗生素前询问患者过敏史，常规进行抗生素药物过敏试验，过敏试验阴性者方可用药，用药过程中应密切观察患者生命体征，一旦出现皮肤瘙痒、胸闷、视力模糊、耳鸣甚至休克、意识障碍等表现应立即停止用药，通知医生，配合医生进行抢救，指导患者正确、按时口服药物，告知用药过程中自我检测内容及早期识别能力，保证用药安全。

2.4 皮肤护理

重度营养不良患者皮肤弹性差、水肿、卧床排泄等，皮肤极易溃破，形成难愈性创面，因此有效皮肤护理可预防皮肤溃烂发生。指导患者进行全身清洁，对于严重虚弱不能自理者，护理人员应协助家属进行皮肤清洁，每天进行擦浴一次，擦浴时动作应轻柔，毛巾应绝对柔软，湿度适中，避免过度摩擦皮肤增加皮肤损伤诱发皮肤溃烂。肢体水肿者可适当抬高肢体，增加静脉回流，减轻水肿；指导或协助患者每2h天翻身一次，翻身时动作应轻柔缓慢，避免牵拉，防止床单等对皮肤的摩擦和切割力导致皮肤破损；翻身时由下而上按摩受压皮肤，促进局部皮肤血液循环，预防压疮发生[6]。

2.5 创面护理

溃烂感染创面应加强换药，用过氧化氢液重新创面脓性分泌物，再用生理盐水冲洗干净，聚维酮碘溶液消毒，周围坏死组织应及时清除，可采用蚕食法逐渐清理坏死组织和血痂，露出新鲜组织，局部涂抹庆大霉素和云南白药散，消炎并促进创面愈合，应用德国Hydrosun Irradiator500威伐光wIRA®治疗系统照射创面，灯距25cm，每次照射20min，每日一次[7]，促进创面愈合。

2.6 排泄护理

重度营养不良患者消化系统功能紊乱，不仅营养吸收障碍，而且胃肠道菌群失调，多存在腹泻，同时重度营养不良往往机体耐力较差甚至需绝对卧床，床上排泄易污染皮肤，对皮肤产生刺激，加重皮肤溃烂感染。应加强患者排泄护理，根据患者情况选择成人尿不湿或合适排便器，每次排泄后应及时清理排泄物，温水清洗皮肤，保持皮肤干燥、清洁、无刺激源[8]；对于会阴部已存在溃烂者，排泄时尽可能的避免排泄物污染创面，每次排泄清洁会阴后消毒创面，更换创面敷料，保持创面无菌。

3 典型病例介绍

3.1 患者基本资料

患者男，57岁，2019年3月以“进行性消瘦3年、甲状腺功能减退、重度营养不良、皮肤溃烂”轮一次推入病区入院，入院时患者形体消瘦，精神淡漠，拒绝服药，身高173cm，体重36.7Kg，体重指数12.26，伴有头晕、乏力、心慌、食欲不振、多处皮肤溃烂、创面有脓性分泌物。入院时体温37.6°C，血压89/58mmHg，脉搏121次/min，呼吸24次/min，血钾3.69mmol/L，钠128.7mmol/L，氯94.3 mmol/L，钙1.89mmol/L，葡萄糖2.48mmol/L，红细胞计数2.19×1012/L，血红蛋白55g/L，白蛋白27.6g/L，前白蛋白115mg/L，血清转铁蛋白1.38g/L。分别有足跟处1.1cm×1.5cm、骶尾部3.7cm×5.1cm、肘部0.8cm×1.2cm共3处皮肤溃烂。

3.2 个案护理

3.2.1 心理支持该患者因家庭及经济原因，不能的得到良好的支持；并且患者独立意识强，不愿依赖他人。护士对此加强心理护理，消减其对经济上的担忧，通过和家人沟通使其建立良好的家庭支撑。

3.2.2 营养支持给予饮食方案营养教育口服肠内营养肠外营养的营养支持方案，指导患者饮食由牛奶、肉汤、鱼汤，逐步增加营养种类，使营养均衡，保证食物易消化；告知目前患者营养状况及采取的营养支持目的和预期效果，帮助建立营养补给信心；由PICC 导管输注人血白蛋白10g，血浆200ml，氨基酸250ml、脂肪乳250ml，连续1 周；每日分次口服肠内营养液500ml。

3.2.3 感染创面护理经微生物实验室细菌培养得知溃烂创面为大肠埃希菌和金黄色葡萄球菌，给予哌拉西林静脉用药，加强创面换药，清除创面周围坏死组织，创面消毒后涂抹莫匹罗星软膏，覆盖无菌敷料包扎，每天换药1 次；应用德国Hydrosun Irradiator500 威伐光wIRA®治疗系统照射创面，灯距25cm，每次照射20min，每日一次。

3.3 病例结局

该患者经治疗和护理1个月后，血压、心率等生命体征稳定在正常范围，各营业指标趋于正常偏低水平，体重增长至43Kg，食欲良好，胃肠道功能恢复，皮肤创面均愈合，水肿消失，可自行下床活动，精神状态良好，好转出院。

4 小 结

重度营养不良并发皮肤溃烂临床较少见，是由于重度营养不良患者组织液与血液之间的平衡状态被打破，血浆蛋白合成量减少，血浆渗透压降低，导致血浆浓度降低[9]，由于水从低浓度流向高浓度，此时组织液的浓度高于血浆的，水进入组织液，导致组织水肿，皮肤弹性下降，一旦皮肤受损，极易进展为难愈性皮肤溃烂，机体免疫力降低，创面感染，不仅增加菌血症等全身感染风险，而且影响创面愈合[10]。因此在治疗和护理过程中应以营养支持为主，尽快纠正营养不良，消除水肿，提高机体免疫力和皮肤弹性，避免皮肤受损进展为难愈性创面。我们从患者心理干预着手，改善患者抵触心理，提升治疗依从性，然后根据营养评估结果制定营养支持方案，做好已破损创面的抗感染和促进修复护理，最终实现患者营养状态改善，创面愈合，控制感染进展的目的。