一二级质控在神经内科病区护理记录书写中的应用

王 芬

（玉林市博白县人民医院，广西 玉林 537600）

护理记录是病历的重要组成部分，可以详细记录患者在护理过程中各项医疗及护理措施的落实和执行情况，反映患者在不同的时间段内生命体征的变化，展现有关措施执行后的临床效果，在医疗事件的诉讼中具有法律效应[1]。其内容的准确、真实和客观可用于评判治疗及抢救的效果，同时也被用作护理质量高低的标志之一，本文为了提升护理记录的书写合格率，以神经内科为主，观察一二级质控在神经内科病区护理记录书写方面的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年02月～2018年02月本院神经内科的护士21名，年龄23～44岁，平均（32.5±4.3）岁，其中在学历方面：本科学历10名、大专学历11名，在职称方面：副主任护师1名，主管护师4名、护师5名，护士10名，辅助护士1名。

1.2 方法

（1）在科室范围内成立一级护理质量控制小组，由护士长负责组建，本着人人都是质控员的原则，全科室护理人员均参与护理文书书写的质控。分成两个小组，每个组各一名组长和一名副组长负责，由全科室护理人员推举。组长对本组护士的日常护理工作起到监督、考核和审查的作用。责任护士负责记录患者从入院至出院过程中，每天生命体征、护理措施和病情的变化，治疗护理效果、药物效果和不良反应等。责任护士的护理记录采用交接班核查的方式，由下一班的质控小组成员，核对上一班护士的护理记录，而责任组长和护士长联合查，每一周对所有护士的护理记录进行全面审查[2]。督查后在讨论会上进行反馈。

科室质控小组组长每月定期对护理文书的书写规范进行培训，并固定每周四下午对护理文书的书写质量进行讨论，护士长或由护士长指定的质控组长指出过去的一周护理文书在书写方面存在哪些缺陷和不足，提出相应的改进措施。对护理文书书写规范的护士予以相应奖励，将其准确的书写模板进行相互传阅借鉴。

（2）责任护士及时完善每天的记录内容：主要包括体温单、护理记录单和健康教育单以及入院评估单、跌倒、坠床高危因素评估单、压疮高危因素评估单、压疮追踪记录表、护理不良事件讨论、报告表等等。其中特殊、危重患者护理记录的内容责任组长需每天查看，观察内容是否准确客观，每日的特殊药物治疗和特殊检查，特别是患者危急值报告及处理、处理后效果是否观察记录、患者病情的变化以及相应医嘱执行的时间是否准确，内容是否一致，患者病情出现异常时予以什么样的干预措施，是否已经登记等。

科室建立质控问题登记本，将每次出现的问题及时登记在册，详细记录患者的床号、姓名、发生的时间，出现的问题、患者的责任护士姓名、班次等基本情况，护士长和责任组长定期查看并监督质量控制效果，所有发现的问题与责任护士的质量控制分数、工资绩效挂钩，对发现问题的质控人员给予适当的奖励和精神鼓励，对出现问题的护理人员给予相应的处罚，并于每周的例会上通报奖罚名单及金额。

（3）由护理部二级质控小组每月一次以上不定期对科室的护理文书的书写质量进行抽查，制定相关的奖惩措施，若发现护理文书的书写方面存在原则上错误，从上至下进行连带责任处罚，从而加强护士长和科室责任组长、质控成员对护理文书书写的检查工作。不放过任何一个细小的蛛丝马迹。

2 结 果

经相关措施的落实后随机抽取120本病历进行考核，结果发现护理记录的书写合格率为100%，与医生治疗记录相比一致率100%，本科室在医院年末护理文书质量评比中获得第一名。

3 结 论

护理文书书写质量的关键在于护士对待工作的自觉性和主动性。通过一二级质量管理监控相关措施的落实，要求护士在书写护理文书时须严格遵守规范书写，做到客观、真实、准确、及时、完整。

强化护理人员的法律意识和业务能力，有助于培养护理人员严谨的工作作风和态度，更有助于提升护士的整体素质水平。通过质控小组的建立，可以充分调动科室内所有护士参与到质量管理的队伍中里，增强其参与、管理的意识，对提高科室的护理质量有明显的推动作用。而且全员参与其中，通过所有人在质控环节上的严格把控，增加彼此间相互的监督功效，有利于神经内科内部的团结协作[3]。随着二级质量监控全程参与了护理文书书写的各个方面，增强每个细节化的管理工作。与此同时，借助一些奖惩制度，可以增加护理人员认真工作的积极性和热情，对于质控管理措施的落实有积极的促进作用。而且通过对书写内容的严格把控，在一定程度为不良的医疗事件的发生，提供了强有力的证据，保障了医护人员的安全和医院的声誉[4]。本文的研究发现，一二级质控措施的实施后，护理记录书写的合格率和医护记录的一致率均达到100%，临床应用效果显著。

综上所述，将一二级质控运用于神经内科患者的护理记录书写的管理中，可以有效提高患者的护理质量，保障护理文书书写的准确性，应用效果显著。