核苷(酸)类药物抗乙型肝炎病毒治疗停药相关研究进展

朱旭庆 尹春煜

1.浙江中医药大学第四临床学院 (浙江 杭州， 310053)； 2.杭州市西溪医院

1 抗病毒治疗疗程

核苷(酸)类药物目前作为一线抗乙型肝炎病毒(HBV)治疗药物，尤其是替诺福韦酯和恩替卡韦[1.2]，具有抗病毒作用强及耐药变异率较低的特点。然而核苷(酸)类药物受患者个体因素影响较大，并没有明确的疗程，特别是一经发现就已经存在肝硬化的慢性乙型肝炎患者，建议终身服药。同时，患者的依从性也是影响疗程的重要因素。

2 巩固疗程及停药指征

2015年亚太肝脏研究学会(APASL)推荐的治疗终点：HBeAg阳性患者出现HBeAg转阴伴有HBeAb转换，HBV DNA低于检测下限和谷氨酸丙氨酸转移酶(ALT)复常后再巩固1年(每6个月检测1次，连续2次HBV DNA达到检测下限)可以停药，并建议巩固治疗3年；HBeAg阴性患者无明确的治疗持续时间和巩固疗程，可以在HBsAg转换后停止，或者HBsAg消失后巩固1年可以停药。

2017年欧洲肝病学会(EASL)提出了更加详细的治疗终点[3]：①HBV DNA持续抑制是目前所有治疗策略的基本治疗终点；②对于HBeAg阳性患者满意的治疗终点是停止治疗后持续 HBeAg转阴，伴或不伴有HBeAb血清学转换；③HBsAg清除，伴或不伴HBsAb转换是最理想的治疗终点。而对于肝硬化的患者，建议终身服药，暂无停药终点。

2018年美国肝病研究学会(AASLD)指出：HBeAg阳性患者发生HBeAg转阴后至少巩固治疗12个月；HBeAg阴性患者应持续治疗，直至 HBsAg被清除。但如果存在肝硬化，应进行无期限的抗病毒治疗。

我国《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》提出的指南建议HBeAg阳性患者在达到HBV DNA低于检测下限、ALT恢复正常、HBeAg血清学转换后，至少巩固治疗3年(每隔6个月检测1次)仍保持不变，且总疗程不少于4年可考虑停药，指南同时说明，延长疗程可减少复发。而对HBeAg阴性患者有了更严格的要求，建议HBsAg消失且HBV DNA检测不到后随访停药。

3 停药方式

对于达到停药指征的患者，应当选择什么停药方式，是选择缓慢减量? 还是选择逐渐延长用药间隔? 研究发现，两种方法均不可取[4]，这是因为核苷(酸)类药物易受体重及药物代谢的影响，随意减量不能保证有效血药浓度，而10mg/d的阿德福韦酯已无法减量；另一方面，一般的核苷(酸)类药物的半衰期大都在24h之内，目前抗病毒药物都是每天服用一次，不当减量或延长用药间隔均会造成血药浓度不足，以致不能达到充分的抗病毒效果，也更有可能出现耐药。所以应当按照规定剂量按时服药，该停就全停，这样一旦出现复发也不容易产生耐药。

4 停药后复发

4.1 停药后复发的相关因素 复发是指经过核苷(酸)类药物抗乙型肝炎病毒治疗的患者达到上述标准停药后，出现HBV DNA 升高，间隔1个月2次检测HBV DNA均>2 000 IU/ml。核苷(酸)类药物在患者体内经过生物转化，通过抑制病毒反转录及正链DNA的合成，能迅速降低患者体内HBV DNA的数量，但对已存在于肝细胞核内的HBV cccDNA(共价闭合环状DNA)[5,6]无影响。新合成的HBV DNA为松弛环状DNA(rcDNA)，其通过宿主细胞的DNA修复系统形成cccDNA，使肝细胞核内的cccDNA库得以维持，理论上讲经过长期核苷(酸)类药物治疗，存在耗竭cccDNA库的可能。然而在临床上，能够实现cccDNA消失，即达到临床治愈的患者比例很低，据研究肝内HBV cccDNA需 14～15年的时间才能完全清除[7]，因此部分患者停药后HBV将恢复复制，再次活动，HBV DNA也将再次升高。Hu等[8]研究发现，对于达到上述停药标准后停药的患者，2年内有半数以上会出现复发。许多学者对可能导致复发的相关因素进行了分析。

梁延秀等[9]收集了81例使用核苷(酸)类药物治疗的慢性乙型肝炎患者，对性别、年龄、乙型肝炎家族史等12项可能影响停药后复发的相关因素进行分析，发现初治或耐药复治、乙型肝炎家族史、病毒学应答时间以及停药时HBsAg水平是影响停药后复发的独立危险因素。初治患者的复发率为37.3%，显著低于耐药复治患者的复发率(78.6%)；停药时HBsAg>150μg/L的患者复发率为53.8%，而停药时HBsAg≤ 150μg/L的患者复发率仅为27.6%，明显降低。病毒学应答时间超过三个月的患者和有乙型肝炎家族史的患者也更容易复发。陈合民等[10]对205例达到《慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)》制订的停药标准计划停药的CHB患者进行研究，同样发现停药时的HBsAg水平和HBV DNA水平与停药后复发密切相关，停药时HBsAg>100IU/ml的患者复发率为78.0%，HBsAg≤100IU/ml的复发率仅为23.9%。因此对于计划停药的患者，切不可掉以轻心，仍需要定期复查HBsAg、ALT(丙氨酸氨基转移酶 )、HBV DNA等血清学指标。

除了上述常见的血清学指标外，HBcrAg和血清HBV RNA是近年来被大家重视的乙型肝炎血清标志物。肝细胞核内的cccDNA作为模板，可以转录出多种mRNA，其中一种前基因组RNA(pgRNA)以病毒颗粒的形式释放入血，即我们可以检测到的HBV RNA。HBcrAg由病毒前C/C区基因表达的几种抗原共同组成，包括HBcAg、HBeAg和前C22前体蛋白。两者均可以用于监测肝细胞内乙型肝炎病毒活性。HBV DNA以及cccDNA虽然敏感性及特异性都很高，但操作复杂，且cccDNA只能通过肝组织穿刺取活组织检查才能明确是否清除和安全停药，同时存在肝穿部位出血等风险，不宜作为临床常规检查方法，而HBcrAg的增强发光酶免疫分析检测同样具有较高的敏感性和特异性[11]，最重要的是操作简单，无需专门培训实验人员，可以作为简单有效的监控乙型肝炎发展及复发的血清学标志。一项研究发现[12，13]，在23例HBeAg阴性患者中，复发患者的HBcrAg水平明显高于未复发患者。

血清HBV RNA仅能来自cccDNA，可以很好的反映肝内cccDNA活动情况[14,15]。鲁凤民等[16]由此提出了“准临床治愈”的概念，探索如何以血清HBV RNA为指标更好的评价疗效和指导患者安全停药。廖昊等[17]研究发现，肝内cccDNA虽然存在，但如果处于转录沉默状态，则无法检出血清HBV RNA；同时还观察了32例实现HBsAg和HBV DNA消失的患者，在25例血清HBV RNA消失的患者中，仅有5例出现病毒反弹，而7例血清HBV RNA未消失的患者均出现病毒反弹，结果表明血清HBV RNA也可以预测停药后复发风险。当然这也还需大量的临床研究加以证实。

4.2 停药后再治疗 复发时HBV增长较快，导致肝脏炎症损伤加重，甚至引起肝衰竭。因此，对于停药后复发的患者，应当积极开始再次抗病毒治疗[18]。复发并不意味着核苷(酸)类药物失去效果，研究发现，达到上述停药标准停药后出现复发的患者再次使用相同的核苷(酸)类药物仍能达到理想的效果[18-20]。

5 小结

综上所述，核苷(酸)类药物抗乙型肝炎病毒治疗并没有一个明确的疗程，而且对于抗乙型肝炎病毒治疗的停药指征，全世界还没有一个统一的标准。大量研究证实，目前各国抗病毒指南所推荐的停药指征仍存在一定的局限性，患者停药后出现复发的机率仍然很高。对于有高复发风险的患者，仍然需要延长巩固疗程或者长期服药，以避免出现停药后复发，导致肝病进展，爆发肝衰竭甚至死亡。如何实现更为安全的停药，减少停药后的复发率，需要通过更多的探索来优化现有的停药标准。抗乙型肝炎病毒治疗是一场持久战，相信随着科技的持续发展和临床数据的不断积累，越来越多的慢性乙型肝炎患者能够安全停药，最终达到乙型肝炎治愈。