童光东教授运用竹叶石膏汤治疗肝癌并发胆道感染所致高热经验

黄芙蓉 童光东

1.广州中医药大学第四临床医学院 (广东 深圳， 518033) 2.深圳市中医院肝病科

童光东教授为广东省名中医，博士研究生导师，主要从事肝胆疾病临床、科研、教学工作，学参中西，博纳古今，对肝胆疾病有着丰富的临床诊疗经验。笔者有幸师从童光东教授，亲聆教诲，现将童光东教授运用竹叶石膏汤治疗肝癌所致的胆道感染出现高热的经验总结如下。

原发性肝癌(PHC)是全球最常见恶性肿瘤之一,包括了肝细胞癌(HCC)和肝内胆管细胞癌。在我国所有癌症中，原发性肝癌的发病率和致死率分别排在第4位和第3位，肝癌起病隐匿，5年生存率只有12.5%[1]，目前现代医学的主要治疗方法有手术、局部消融、经肝动脉化疗栓塞(TACE)、免疫治疗、肝移植等[2]，诸多操作性治疗常伴随着并发症，胆道感染(BTIs)是其中之一。肝癌并发胆道感染所致高热常多种抗生素抗感染后仍不能控制，中医药在此时往往可取得较好的疗效。童光东教授根据30余年从医经验，对于肝癌并发胆道感染所引起的高热的患者，常运用竹叶石膏汤化裁，疗效明显。

1 竹叶石膏汤证浅析

竹叶石膏汤来源于《伤寒论·辨阴阳易差后劳复病脉证并治》(397条)，原文：伤寒解后，虚嬴少气，气逆欲吐，竹叶石膏汤主之。竹叶石膏汤，竹叶二把，石膏一斤，半夏半升(洗)，麦门冬一升(去心)，人参二两，甘草二两(炙)，粳米半升，右七味，以水一斗，煮取六升，去滓，内粳米，煮米熟，汤成去米，温服一升，日三服。该方有清热生津，益气和胃之功。常见运用有三；一为热病之后，余热未清，气津两伤。症见呕逆烦渴、口干唇燥、喉干呛咳、心胸烦闷、或虚烦不得眠、舌红少苔、脉虚而数。其二用于暑热证，气津受伤者。症见身热多汗、虚羸少气、烦渴喜饮、舌红干、脉虚数。其三用于胃火炽盛，消谷善饥，舌红脉数者。常加天花粉、知母以滋阴清火生津。

伤寒论中的竹叶石膏汤证是由白虎汤证演变而来，白虎汤证主治阳明病热症，证属正盛邪实，而本证则为大热后，余热未清而气津两伤。由于热病后期，余热未尽，热淫于内，故常见身热；热伤阴津，则口渴欲饮；热扰心神，则心烦不得眠；热阻气机，则胸胁闷痛；胆腑郁热，则身目黄染；余热内扰，胃气不和，肺失肃降，故见呕逆等症。热邪致病特点为伤津耗气，热邪致正气耗损，气津两伤，故见虚羸少气，口干唇燥，舌质光红、或干，苔少、脉虚而数或细数等证。热病后期，余热未清，留恋肺胃气分，其热之性质属于虚热，并非实热。

本证病机为病后余热未尽，气液两伤。若单用清热而不益气生津，则气津难复，若只益气生津而不清热，又恐邪热复炽，死灰复燃。叶天士所谓“炉烟虽息，灰中有火”不可不防。唯有清补并行，既要清热生津，又要益气和胃，方为两全之法。故方中竹叶性寒而止烦热，石膏入阳明而清胃热，二者既可清暑热，又可泻胃火，共为主药。辅以人参、麦门冬益气生津，使余热得清，气液得复，则虚嬴少气、咽燥口渴、舌红少苔等症可解。佐以半夏和胃降逆止呕则呕逆呛咳可除。半夏虽温，但配于清热生津药中，则温燥之性去而降逆之用存，蠲饮止呕，且可转输津液，活动脾气，使参、麦生津而不腻滞，有利无弊。本证气津已伤，又恐石膏寒凉伤胃，故配以甘草、粳米，既可助参补气，又可扶助胃气，共为佐使。诸药合而用之，清热而兼和胃，补虚而不恋邪，实为一首清补之剂。所以吴谦在《医宗金鉴》道：“是方也，即白虎汤去知母，加人参、麦门冬、半夏、竹叶也。以大寒之剂，易为清补之方。”

2 竹叶石膏汤治疗肝癌并发胆道感染所致高热运用经验

2.1 巧用竹叶，引药归经 竹叶味甘淡、性寒，归心经、肺经、胆经、胃经，有清热除烦，生津养阴之功效。肝癌并发胆道感染的患者，病位在胆，竹叶可引药入胆经，使药力直达患处，速奏药效。肝癌并发胆道感染患者大抵病位在胆，胆腑郁热，耗伤气津，以高热津伤为主要病机，竹叶石膏汤犹如一股清泉，竹叶犹如将泉水引向胆囊的渠道，浇灭胆囊的热火，使得热退且气津得生。

2.2 重用粳米，不可忽视 伤寒论原文，竹叶石膏汤当用粳米1升换算现今计量单位约为100 g[3]，临床上患者煎煮竹叶石膏汤时当嘱患者自备粳米2两(100 g)与药同煎。粳米俗名大米、精米、硬米、白米、肥仔米。它是稻米中谷粒较短圆、黏性较强、胀性小的品种。唐代医药学家孙思邈在《千金方·食治》中强调说，粳米能养胃气、长肌肉；《食鉴本草》也认为，粳米有补脾胃、养五脏、壮气力的良好功效。粳米煮出的米汤贮存营养精微，脾胃为后天之本，脾气散精，米汤入，津液生，补益胃气，顾护后天之本。故临床上应嘱患者自备粳米，不应弃用或用其他药物取代。

2.3 紧抓证候，果断用药 竹叶石膏汤多用于大热已退，余热未尽，气津耗伤之时，据童光东教授临床经验，本方以身热汗出、烦渴喜饮、口干气少、舌红干、脉虚数为辨证要点，凡是热病过程中，见到气津已伤之候，均可应用。肝癌发生的机理为本虚标实，常虚实夹杂，并发胆道感染时更是邪实雍盛，故其发热特点一般为持续高热寒战，患者常经西药抗生素抗感染，退热药退热大汗出，导致津伤更盛。若刻板拘泥于大热已退再投以竹叶石膏汤恐延误治疗，使高热炼灼津液使气津耗伤太过，正气更损。故但见胆道感染患者高热不退，又有津亏的表现便可灵活运用竹叶石膏汤，使水以济火，控制热势。不过邪盛高热者，加知母，合白虎汤，以增清热之功。

2.4 少量多次，频频服之 胆道感染的患者常常也并存纳差、腹胀，甚至恶心呕吐等症状。若要患者大量服用中药是比较困难的，且对于发热的患者，仲景也言当频频服之。故一般建议患者家属可一次性煮好中药，让患者少量多次服用，使患者微微汗出助热退，又及时补液防津伤。

3 病案举隅

患者杨某，女，53岁，2017-10-18因“肝癌术后高热寒战10天”就诊，患者10天前于外院行肝癌并胆囊切除术，术后胆管引流，引流胆汁浑浊，术后出现高热、寒颤，体温高达40℃以上，外院考虑胆道感染，予泰能等抗生素7天，热不退，午后热甚。症见：神疲，发热汗出，口干渴，纳差、反胃、失眠，大便不爽，舌红，舌质干，苔薄黄，脉数弦弱。辅助检查：WBC 13×109/L，总胆红素26 μmol/L，谷丙转氨酶63 U/L。予中药口服，方药如下；生石膏50 g，知母、白花蛇草各30 g，麦冬20 g，竹叶、太子参、丹参各15 g，姜半夏、制大黄各10 g，加粳米100 g，自煎五剂，3次/d，1剂/d。一剂下去热退尽，再服未再发热，五剂服毕未见发热再现。

患者为中年肝癌女性，术后出现的胆道感染，西药抗感染效果不佳，持续高热寒战，并有汗出、口干渴、舌质干等明显气津两亏症状，又兼得纳差反胃等胃失和降等症状，大便不爽、舌质红属里实有热，四诊和参，当属正虚标实，治以补气养阴，泄热除呕，用竹叶石膏汤加减。竹叶石膏之辛寒以散余热；太子参、甘草、麦冬、粳米之甘平以益肺安胃，补虚生津；半夏之辛温以止呕，故去热而不损其真，导逆而能益其气也；对于高热的患者，邪盛热张，加用知母苦寒泄热。合白虎汤之义，若患者大便不爽，加用制大黄、丹参活血祛瘀通便，合承气之功。加用白花蛇草，以清热消肿。现代药理研究发现白花蛇舌草具有抗肿瘤[4]、调节免疫[6]作用，结合患者肝癌病史，再加白花蛇舌草清热解毒抗癌。

4 讨论

胆道感染泛指胆道系统的细菌性感染症状，是胆道系统急、慢性炎症的总称，其临床常见症状包括高热、寒战、恶心呕吐、腹痛、黄疸等，现代医学主要治疗手段包括：禁食或限制饮食，抗生素的运用，内科保守治疗无效进行外科手术治疗等。中医治疗手段相对有限。肝癌患者本虚邪实，并发胆道感染，治疗当以扶正祛邪为主，为邪实亢盛，发高热必致津伤，正气益虚。以竹叶石膏汤为主，入胆经扶正退热。若热盛者加知母合白虎，便结加酒大黄合承气。随症加减，虽源于经典，而活用今症。