冯崇廉教授治疗酒精性肝病经验总结*

聂钊源 冯崇廉 刘 佳 李凌云 罗美婷 潘伟钰

1.广州医科大学附属第三医院 (广东 广州， 510150) 2.广东省中西医结合医院

冯崇廉教授现任广州医科大学第三附属医院中医科主任，广州医科大学第三临床学院中医学教研室主任，博士研究生导师，国家第三批优秀中医临床人才，曾获全国百名杰出青年中医、广东省名中医、南粤最美中医等称号。师从全国著名中医药学家、国医大师邓铁涛教授,从医30余载,学识渊博,治学严谨,擅长脾胃论治杂病，尤其在肝病的临床辨证治疗中有其独特的见解。现撷其临床治疗酒精性肝病经验以飨同道。

1 酒精性肝病的病因病机

酒精性肝病是由于长期大量饮酒导致的中毒性肝损害，包括酒精性脂肪性肝病、酒精性肝炎、酒精性肝纤维化和肝硬化。酒精性肝病是发达国家肝硬化的主要病因，在我国有日趋增多的趋势，目前居肝硬化病因的第二位[1，2]。

酒精性肝病是现代医学病名，我国古代医家根据其病因、病机及临床症状等特征，将其归属于“伤酒、胁痛、酒疸、酒癖、酒臌”等病症范畴。其病因多为嗜酒成性、饮食不节、嗜食肥甘厚味等致肝失条达所致。《灵枢·五枢》云：“邪在肝，则两胁中痛。”《诸病源候论》中首次提出酒癖之病名：“夫酒癖者，因大饮酒后，渴而引饮无度，酒与饮俱不散，停滞在于胁肋下，结聚成癖，时时而痛，因即呼为酒癖，其状胁下弦急而痛。”后世医家相继沿用此病名，《圣济总录·积聚门》曰：“胃弱之人，因饮酒过多，酒性辛热……酒与饮俱不化，停在胁肋，结聚成癖……故谓之酒癖。”《医宗金鉴·杂病心法要诀·疸证总括》“酒疸者，得之于饮酒无度，而发是病也”，指出酒疸乃嗜酒无度、湿热之邪熏蒸肝胆而发为黄疸。《景岳全书》提出酒臌之病名，“诸鼓之中，则尤以酒鼓为最难治之证”，指出嗜酒日久，肝脾肾功能失调，气血衰败，臌胀病形成。冯崇廉教授总结本病为纵酒日久，酒毒湿热之邪结于中焦，肝脾失调，脾失健运，痰湿内生，湿热内蕴肝胆，疏泄失常而不能正常分泌、排泄胆汁；木不疏土，则脾胃运化水谷精微无权，机体代谢障碍，痰浊、气血、瘀滞互结于胁下，郁阻肝络而成本病。病变部位在肝胆，且与脾、肾密切相关。

2 病症结合，分证论治，随证遣方，防患未然

酒精性肝病的病理学改变主要为大泡性或大泡性为主伴小泡性的混合性肝细胞脂肪变性。依据肝组织病变是否有炎症反应和纤维化，临床上分为单纯性酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝纤维化和肝硬化[1]。冯崇廉教授根据酒精性肝病不同病变阶段的临床症候特点，结合国医大师邓铁涛教授治疗肝病经验，针对患者不同症候进行辨证论治，病症结合，谨守病机，分证论治，以“和解”为大法。“和”，是指调和气机，调和阴阳；“解”，是指祛除病邪，配以清热祛湿、疏肝理气、益气健脾、软坚化痰、化瘀解毒等治法，予四逆散、四君子汤、温胆汤、软肝煎、鳖甲煎丸等临证加减。

酒精性肝病早期以单纯性脂肪肝为主，其基本病理改变以肝细胞脂肪沉积、气球样变性为主。初期症状临床可见神疲乏力、胸膈痞满、饮食减少、脘腹胁胁胀闷不舒、四肢倦怠、情志抑郁、恶心呕吐、泛酸等症状，可伴有肝功能、影像学及组织病理学检查基本正常或轻度异常。大量的临床观察和基础研究均表明，肝郁脾虚为酒精性肝病早期的主要病机[3]。冯崇廉教授认为酒毒乃湿毒之邪，岭南土萆地湿，大部分人体质禀赋不足，脾胃虚弱，易感湿邪，过量饮酒，易损伤脾胃气机，脾胃健运失司，湿热内蕴，脾土壅滞，肝木乘土，肝脾失调，则气机升降失调，气血津液运行不畅，以致气滞、痰湿、血瘀等症。治宜疏肝健脾为主，配以清热、祛湿、行气、化痰、祛瘀之品，临床上常以四逆散或柴胡疏肝散配伍加减，并嘱患者戒酒、清淡饮食配合治疗。

中期临床以酒精性肝炎为主，是短期内肝细胞大量坏死后的一组临床病理综合征，可发生于有或无肝硬化的基础上，临床表现为肝区疼痛不适、恶心呕吐、食欲欠佳、疲倦乏力，可伴有黄疸、发热、肝脏肿大、肝酶学升高、血清总胆红素升高等，重症酒精性肝炎可伴有肝功能衰竭。酒精性肝病中期的证候特点多与中医的“黄疸” “酒疸”相关。《圣济总录·黄疸门》曰：“大率多因酒食过度，水谷相并，积于脾胃，复为风湿所搏，热气郁蒸，所以发为黄疸。”《景岳全书·杂病论·黄疸》：“因酒后伤湿而得者，曰酒疸。”《金匮要略·黄疸病》：“心中懊憹而热，不能食，时欲吐，名曰酒疸。”冯崇廉教授总结酒精性肝病中期的病机为肝胆湿热、气滞血瘀所致，乃早期病情未予重视或酗酒过度,损伤脾胃，脾失健运，湿浊内蕴，湿热内蕴，蕴结中焦，熏蒸肝胆，胆汁泛溢，熏染身目而发黄疸。脾胃气机失调，酒毒湿浊之邪与气血津液、痰饮相互交蒸，气滞血瘀，停于胁肋，而症见胁痛、脘腹胀闷、纳呆等症，治宜清肝利胆、清热祛湿、行气化瘀为主。《金匮要略》：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”冯崇廉教授传承邓铁涛国医大师顾护脾胃的学术思想，临床上以党参、茯苓、白术、甘草、川萆薢、黄皮叶为基础方，随证加减。黄疸者加茵陈、田基黄、珍珠草疏肝利胆，清利湿热；胁肋胀痛者加麦芽、素馨花、白芍行气疏肝柔肝；脘腹满闷、舌苔厚腻者加佩兰、薏苡仁、冬瓜仁化湿降浊，解秽除垢；若胆郁痰扰，合温胆汤临证加减；兼面色晦暗、唇紫、脉涩等血瘀症状者加三七、鳖甲、浙贝以活血祛瘀、软坚化痰散结。

至于后期肝纤维化及肝硬化，乃纵酒不节，肝脾损伤日久，久病及肾所致。主要以正虚血瘀为病机，病程缠绵难愈，此外兼有肝肾阴虚、水湿泛滥等证候，如肝区胀痛或刺痛，部位固定，疲倦乏力，面色晦暗，舌质紫暗或有瘀斑，舌底络脉曲张，苔腻，脉沉涩等。部分患者可见肝掌、皮肤瘙痒、蜘蛛痣等。肝硬之变，易生变证，贵守方有恒，治当扶正祛邪、标本兼治，宜健脾益气、活血祛瘀、软坚消癥、化痰祛湿为法。冯崇廉教授治疗肝硬化拟健脾活血之软肝汤为基础方，其方由太子参、白术、茯苓、甘草、川萆薢、田基黄、楮实子、柴胡、白芍、桃仁、泽兰、浙贝母、丹参、生牡蛎、鳖甲等组成。临床观察表明软肝汤能改善早期肝硬化患者肝功能、肝纤维化、缩小脾脏等指标[4]。动物实验表明其作用机制之一可能与抑制肝细胞损伤，减轻炎症反应，促进白蛋白合成，抑制细胞外间质的合成等有关[5]。方中以四君子汤益气健脾(以太子参易性味稍温之党参)，川萆薢利湿去浊通络，田基黄清热解毒化秽，泽兰、桃仁、丹参活血祛瘀，白芍柔肝养血，柴胡、枳壳疏肝行气，生牡蛎、鳖甲、浙贝软坚散结，鳖甲兼顾护肝肾之阴。诸药配伍，共奏健脾养肝护肾、软坚化癥活血之功，有补而不壅、祛邪而不伤正的优点。方中鳖甲虽有软坚散结之功，但舌苔厚腻者即去之不用，以防其腻滞阻碍脾胃运化之气。此方药性平和，用于治疗易生变症之肝硬化之病变，至为稳妥。瘀血阻络者，加田七活血通络；肝肾阴虚者，加女贞子、旱莲草滋养肝肾。至于肝硬化及癌症腹水，乃属中医“臌胀”“酒臌”范畴，为中医难治之症之一，乃脾伤则痰湿蕴结，肝伤则气滞血瘀，肾伤则水湿内停，合而致气血水停聚于腹中，而成腹大膨隆之酒臌。病位为肝脾肾三脏，以扶正祛邪为法，在益气健脾固肾之法的基础上重用茯苓、白术、猪苓等利水渗湿之药；若阳气虚衰，配以温阳之药，以加强温阳化气利水之功。肝硬之变治疗需防患于未然，注意早期的防护，若合并血症、黄疸、昏迷等病情危重者需中西医结合综合治疗。

3 根据临床指标选用有效药对

酒精性肝病患者常伴有不同程度的肝功能损害，冯崇廉教授认为此乃少阳枢机不利、肝胆湿热、痰湿困脾所致，可配伍清热解毒、化痰祛湿之品[6]。如谷丙转氨酶(ALT)、谷氨酰转肽酶(GGT)升高，选加垂盆草、白背叶根、珍珠草。垂盆草清热利湿、解毒消肿，主湿热黄疸；白背叶根性味微苦、涩，性平，归肝经，清热祛湿、收敛消瘀。珍珠草味微苦甘，性凉，无毒；入肝脾经，清热平肝、清肝明目。以上3药对降低血清转氨酶，缩小肝脾有一定作用。黄疸为湿热之邪郁遏肝胆，疏泄不通，泛溢肌肤，总胆汁酸(TBA)、总胆红素(TBil)升高：选加绵茵陈、溪黄草、田基黄、葫芦茶。球蛋白(GLP)升高：选加炮山甲、鳖甲、牡蛎等。此外，部分酒精性肝病患者还伴有病毒性肝炎，此乃湿热疫毒之邪困扰中焦，若病毒处于活跃期，与温病学之“疫疠毒邪”类同，可选用溪黄草、鸡骨草、白花蛇舌草三味广东草药组方临证加减，《常用中草药手册》载：“溪黄草，功效清热，利湿，退黄；治急性黄疸型肝炎，急性胆囊炎。鸡骨草，清热利湿，功效舒肝止痛；治急慢性肝炎，肝硬化腹水等。”《岭南草药志》：“鸡骨草，味微甘，性凉；清热解毒，舒肝散瘀；治黄疸肝炎等。”《中华本草》：“白花蛇舌草，味苦甘，性寒；无毒。归心、肝、脾、大肠经；功效清热解毒，利湿；主湿热黄疸，癌肿。”三药合伍，共奏清热解毒祛湿、疏利肝胆之功。

4 顾护肝阴，防微杜渐

肝的生理特性为“肝喜调达恶抑郁，肝体阴而用阳”。冯崇廉教授总结数10年的临床经验，认为在酒精性肝病辨证论治过程中要时刻顾护肝阴，尤其在后期脂肪性肝纤维化及肝硬化之治疗，肝阴未伤则预后较佳，肝阴已损则往往预后较差，因此治疗上注意护养肝阴甚为重要。冯崇廉教授认为治疗肝病，中药配伍应温而不燥、补而不腻、行而不散，攻而不过，利水而不伤阴，宜平淡中正。如方中虽选用四君子汤，若肝阴已伤，则以益气养阴、补中兼清、性味平和之太子参易性味稍温之党参；疲倦乏力、脾胃气虚诸症，则以五指毛桃易性味温燥之黄芪；久病入肾，肾阴阳失调，补肾阳用桑寄生、菟丝子、肉苁蓉，取其温润之性，避仙茅、杜仲之温燥；补肾阴则用桑葚、旱莲草、女贞子；瘀血内阻、活血化瘀不用红花、三棱、莪术之峻猛，而用凉血活血兼能养血之丹参或止血不留瘀，化瘀不伤正之田七；肝胆湿热不用苦寒伤正之龙胆草、黄连，则以田基黄、葫芦茶利湿退黄而不伤阴液。肝郁气滞不用劫肝阴之木香，而用轻灵之佛手、素馨花，且用量宜轻，处处体现出顾护肝阴的原则。脂肪性肝纤维化及肝硬化虽属中医学“积聚”“癜瘕”范畴，不能过于活血化瘀、软坚散结，但也不可轻用温燥破血之品，攻瘀破血过于峻猛，非唯耗伤肝阴，且极易引起大出血，不可不慎。“臌胀”也不可过用泻下逐水药或利水渗湿药，以免伤正伤阴，要顾护脾胃之气，宜先调补其正气再予攻伐。黄疸也不可过用清热利湿祛黄之品等以免过于伤阴。脾为五脏之轴，胃为六腑之首，脾胃合为后天之本，乃气血津液化生之源，脾胃伤则化源匮乏。肝为刚脏，非柔润不和，必赖阴血之滋养方能发挥其生理功用。滋养肝阴之法，不可过于滋腻，以碍脾胃化生之气，故宜选白芍、麦冬、石斛等养而不腻之品。肝之体阴赖肾之阴精以涵养，若肝阴耗伤已甚，则可酌情选用生地、龟板、女贞子、天冬以滋养肝肾。中医药治疗酒精性肝病应从整体上把握一定的尺度，因人而异，调和治之。

5 典型病案

案例1：黄某，男，39岁，2019年7月26日初诊。主诉：右胁隐痛1月余。现症见疲倦乏力，腹胀，晨起喉间多痰，间有恶心欲呕，口干，纳差，眠一般，大便偶有秘结，小便黄。长期饮酒5年，肝炎分型阴性。舌质红，苔黄腻，脉弦滑。查体肝脾未及。实验室检查：ALT 53 U/L，TC 5.6 mmol/L，TG 2.3 mmol/L。彩超提示：轻度脂肪肝。西医诊断：酒精性脂肪肝。中医诊断：胁痛。证属肝郁脾虚。治以疏肝健脾，理气化痰。拟方：柴胡、荷叶、田基黄、竹茹、党参、生白术、白芍各10 g，生薏苡仁、茯苓、山楂各15 g，清半夏6 g，枳壳、橘红、甘草各5 g。14剂，水煎服，每日1剂，嘱其清淡饮食，适当锻炼，并戒酒。8月11日复诊：自述右胁隐痛症状减轻，精神好转，晨起喉间多痰减轻，无恶心欲呕，口干减轻，偶感饭后腹胀，二便调，舌红，苔白微腻，脉滑。上方加佛手10 g。再服20余剂后，诸症均消。复查肝功能、血脂正常，彩超示：肝、胆、脾、胰未见异常。后嘱其定期中药调理以巩固疗效。

按：该案为长期嗜酒，湿热酒毒之邪侵淫肝胆，脾胃健运失司，湿热内蕴，脾土壅滞，肝木乘土，肝脾失调，气机失司，乃肝郁脾虚之症。治以疏肝健脾、理气化痰为主，方以四逆散、温胆汤、四君子汤合方化裁，方中生薏苡仁、田基黄、竹茹相配等清热化痰利湿；荷叶配枳壳，一升一降，调畅气机；山楂有消食健胃化瘀之功。守方有恒，随证加减，辄收良效。

案例2：陈某，男，43岁，2018 年 7月 13 日初诊。主诉：右胁肋胀痛4个月，加重伴身目黄染2 d。现病史：平素烟酒应酬较多，近4个月来右胁肋胀痛，伴腹胀、嗳气，饱食后易发作，口干口苦，且易疲劳困倦，2 d前出现身目黄染，故来院就诊。刻下症：腹形肥胖，胁肋胀痛、嗳气,疲倦乏力，口干口苦，身目黄染，胃纳睡眠一般，小便黄，大便干。舌暗红，苔黄厚腻，脉滑。查体：T 36.7 ℃，P 78 次/min，R 20 次/min，Bp 126/81 mmHg，心、肺查体未见明显异常，肝区轻压痛，双下肢无水肿，病理征阴性。查生化：ALT 115 U/L，AST 92 U/L，GGT 137 U/L，TBil 37.90 mmol/L，DBil 19.46 mmol/L。血脂: TC 7.9 mmol/L,TG 3.7 mmol/L。肝炎分型正常，彩超提示: 中度脂肪肝、慢性胆囊炎。西医诊断：酒精性肝炎。中医诊断：酒癖；证属肝都脾虚，湿热瘀阻。治法疏肝健脾，清热祛湿，活血通络。用药组方：柴胡12 g,枳壳6 g，党参、茯苓、 丹参、 黄皮叶、 田基黄各15 g,茵陈、生白术、佛手、川萆薢、 素馨花各10 g，竹茹、生甘草各 5 g。并嘱戒烟酒及肥甘厚腻之品。服药7剂后,右胁肋胀痛、口干口苦、身目黄染减轻，二便调。守方临证加减继服3个月后,精神好转，右胁肋胀痛、腹胀、嗳气反酸、双目黄染等诸症消失，纳食增加，二便调,舌淡红，苔白微腻。复查肝功能恢复正常，血脂降至TC 4.3 mmol/L,TG 2.9 mmol/L。彩超提示脂肪肝消失。

按：酒精性肝炎临床上虚实相杂，因而在中医辨治时要谨守病机，明辨虚实。临床上应顾护脾胃，以防病情进展。此案拟方由益气健脾之组方四君子汤为基础方，加川萆薢利湿去浊；黄皮叶、田基黄、茵陈清热祛湿解毒退黄；丹参活血通络；佛手、素馨花行气疏肝解郁，诸药共奏疏肝健脾，清热祛湿，活血通络之功。

案例3：邓某，男，50岁，2018年4月27日就诊，以“反复右胁疼痛5年，加重伴乏力1周”入院。患者既往酗酒15年，每天3～4两；吸烟史20余年。近5年因右胁疼痛，肝功能异常曾多次于外院诊治，诊断为酒精性肝硬化。患者1周前右胁疼痛加重，经休息后不能缓解。入院症见：神疲乏力，右胁隐痛，口苦口干，间有恶心呕吐，腹胀腹痛，进食及饮水后明显，胃纳差，睡眠一般，小便色黄，大便正常。舌暗红，苔黄微腻，脉弦细。查体：神清，时间、空间定向力可。巩膜轻度黄染，慢性肝病面容，有蜘蛛痣及肝掌，腹软，剑突下压痛，肝区叩击痛阳性，肝脏可触及肋下3cm，未见墨菲氏征阴性，腹部移动性浊音阴性，双下肢可见瘀斑，扑翼样震颤未引出。辅助检查:血常规:RBC 3.35×1012，Hb105 g/L，PLT90×109；肝功能:ALT 68.7 U/L，AST 153 U/L，GGT 68 U/L，TB 42.5 μmol/L，Alb 30.1 g/L；肝炎分型：戊肝病毒IgG抗体阳性；癌胚抗原：7.58 ng/ml。肾功能、尿常规、大便常规、铜蓝蛋白、寄生虫七项、自身免疫肝组合未见异常。彩超提示：肝脏增大，肝脏实质回声增粗，考虑肝硬化声像。胆囊超声检查未见明显异常。胆总管内径正常范围。胰头部及体部超声检查未见明显异常。脾脏增大。腹水声像。电子胃镜：①食管静脉曲张(轻度)；②门脉高压性胃病；③十二指肠球炎。治疗上予护肝降酶及营养支持等对症治疗。西医诊断：酒精性肝硬化(失代偿期)。中医诊断：酒疸；证属脾虚血瘀。中药以软肝汤加减：太子参、茯苓、田基黄、醋鳖甲(先煎)、楮实子各15 g，柴胡、白芍、生白术、桃仁、浙贝母、丹参、白花蛇舌草、川萆薢各10 g，生牡蛎30 g(先煎)，田七、甘草各5 g。1剂/d，煎服，分2次服用。经治疗后，精神好转，疲乏减轻，右胁肋疼痛缓解，口干口苦、巩膜黄染减轻后出院，继服用软肝汤加减。二诊(2018年5月23日)：患者诉右胁疼痛，腹胀不适，恶心欲呕较前明显缓解，舌红，苔黄腻，脉滑弦。守上方，予去鳖甲、牡蛎避免滋腻脾胃，加佩兰芳香化湿，加黄皮叶、茵陈以加强清热祛湿之功。患者定期门诊复诊，症状好转，生活质量明显改善。

按：四诊合参，患者为酒精性肝硬化失代偿期，因纵酒过渡，肝脾损伤日久所致，病程缠绵，正气虚损，虚实夹杂为其病机所在。患者病程日久，症见疲倦乏力、腹胀、纳差等脾胃损伤之象，现辨证为脾虚血瘀，治疗上以益气健脾、软坚散结、清热利湿为法拟方，临床用药以健脾益气为准则，扶正祛邪，补中寓清，补中寓消，祛邪不能伤正。治疗过程中慎防血症等并发症，用药不能过于峻猛或苦寒，以免损伤人体之正气。

综上所述，酒精性肝病其病变在肝，与脾、肾密切相关，其病机错综复杂，临床辨证多表现为本虚标实、虚实夹杂证。冯崇廉教授在数10年临床经验的基础上，传承及发展邓铁涛教授学术思想，临床辨证注重脾胃升降、整体观念、病证结合，在肝病治疗中确立了益气健脾、疏肝理气、清热祛湿、化痰祛瘀、扶助正气、补益肝肾等治法，临床上不拘泥于一法，随证治之，充分发挥了中医药在防治肝病中的优势。