加速康复外科在肾移植护理中的应用现状与展望

孟晓云，张旭，迟佳鑫，石炳毅（解放军总医院第八医学中心器官移植研究所泌尿外科， 北京 100091）

肾移植是治疗尿毒症的最佳治疗方法。随着外科手术技术的成熟，如何做好围术期管理使患者早期康复，成为肾移植团队及其他外科团队新的挑战。加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）作为围术期新的管理理念和策略顺势而生，并在临床外科领域得到广泛发展。ERAS涉及医疗、麻醉、护理、营养等多学科人员参与，护理在其中扮演着极其重要的角色，因此ERAS 护理也迅速发展。近年来随着ERAS 的开展，与其紧密相关的护理理念和方法也越来越受到肾移植护理专家的关注。

1 ERAS 在肾移植中的应用

ERAS 又称为快速通道外科（fast track surgery，FTS），指为使患者快速康复，在围术期采用一系列经循证医学证据证实有效的优化处理措施，以减轻患者心理和生理的创伤应激反应，从而减少并发症，缩短住院时间，降低再入院风险及死亡风险，同时降低医疗费用［1］。ERAS 最早是由哥本哈根大学Henrik Kehlet 教授于1997 年提出并应用于临床［2］。 2007 年黎介寿院士首次将ERAS 理念引入我国［3］，经过十余年的发展，ERAS 理念已逐步应用于骨科、普通外科、妇产科、心胸外科等领域，并取得较好的治疗效果，其有效性和安全性得到了外科领域的极大认可。虽然我国在该领域的研究起步较晚，但自2015 年，ERAS 进入一个快速发展的时期，相关报道增长迅速。中国加速康复外科专家组和中华医学会外科学分会、麻醉学分会根据国内ERAS 实际开展应用情况先后制定了《中国加速康复外科围术期管理专家共识（2016 版）》［4］和《加速康复外科中国专家共识及路径管理指南（2018 版）》［5］。

为优化肾移植患者围术期管理策略、促进快速康复，改善肾移植患者预后和提高其生存率，国家卫生健康委员会医管中心加速康复外科专家委员会器官移植学组制订了《中国肾移植围术期加速康复管理专家共识( 2018 版)》，旨在将ERAS 理念引入肾移植围术期的康复管理，结合移植麻醉、 移植代谢、移植感染和移植护理等学科特点，标准化、规范化每一个细节和流程［6］。经过检索发现，目前ERAS 理念在肾移植中的应用经验不多，但逐渐受到越来越多的移植中心的重视，很多中心正在进行积极实践。

2 ERAS 在肾移植护理中的应用

在ERAS 理念的推动下，ERAS 护理已成为一种新的护理模式，其核心是通过采用已被循证医学证实的行之有效的护理理论，在围术期制定一系列优化的护理方案，达到良好的治疗效果，促进患者康复的护理模式［7-8］。近年来，ERAS 护理的相关报道较多，研究内容和重点逐渐拓宽，研究深度不断扩展，积累了大量的临床经验，也取得了较好的护理效果。但关于ERAS 理念在肾移植护理中的应用研究很少，个别研究也仅局限于围术期饮食管理和活动指导的优化。笔者认为，结合ERAS 护理的应用现状，根据肾移植手术阶段，建议关注以下护理措施的应用研究，旨在为肾移植患者快速康复护理提供更多的循证依据支持。

2.1 术前准备

2.1.1 加强术前宣教：知识领域是护理人员最容易干预的环节，个性化宣教是ERAS 成功与否的独立预后因素［9］。针对不同心理状况和需求的患者，采用多种方式为其提供个性化、连续性、系统化健康教育计划，耐心细致的讲解ERAS 的基础知识、肾移植相关知识、治疗过程以及围术期治疗的重点等，提前详细讲解各阶段恢复所需时间，可以减轻患者的恐惧和焦虑等不良情绪，使患者在心理上能够更好地了解和配合手术，减轻生理应激，减少手术并发症。

2.1.2 优化身体状况：合理的营养支持作为促进患者快速康复的方法之一，在ERAS 理念中的作用也不断被提出和证实。肾移植患者因遭受长期透析治疗的影响，往往存在不同程度的营养不良及贫血［10］，为减少术后并发症、加速康复，术前对患者进行营养评估和治疗至关重要［11］。另外，术前应评估肾移植患者是否存在水钠潴留、高钾血症等情况，安排是否需要术前紧急透析，以维持其水电解质平衡［12］，应注意的是术前紧急透析不需过度脱水，以避免术中大量补液而不利于术后康复［6］。

2.1.3 术前肠道准备：研究证明，胃功能正常的情况下进食液体食物2 h 内、固体食物6 h 后即可胃排空，因此，手术麻醉前2 h 进食非常安全，不会增加麻醉期间反流引起的呼吸并发症及对术后的不良影响［13］。因此，建议尽量缩短肾移植患者禁食禁饮时间，有利于缓解患者术前饥饿、口渴、焦虑等不适感，同时降低术后胰岛素抵抗［14］。专家建议术前禁食6 h，禁饮2 h；如患者无糖尿病史，推荐口服12.5%的碳水化合物饮料，通常是术前 10 h 饮用800 ml，术前2 h 饮用≤400 ml［5-6，15］。有文献报道［16］，传统的肠道准备会增加患者不适感，会导致肠道菌群失调，引起脱水及电解质紊乱，延长术后肠麻痹时间。根据ERAS 理念，如无特殊风险，建议肾移植术前不行常规肠道准备。

2.2 术中配合：减少手术应激是ERAS 概念的核心原则，也是加速患者术后康复的基础。体温管理是减少应激的一部分。研究表明，术中及术后早期给予保温处理，具有减少术中出血、术后感染、心脏并发症以及降低分解代谢的作用［17］。另有研究显示，体温下降1 ～3℃，术后切口感染率将增加2 ～ 3 倍［18］。出血和感染对于肾移植患者是致命的并发症。建议术中输注液体可置于可调控恒温箱中保温37℃［19］，调整适宜的手术室温，术中及术后采取有效的保暖措施等，可避免因低温导致的机体应激反应［20］。术中补液尽量维持出入量平衡，保持 有效血容量，容量不足易导致机体、移植肾灌注不足，而过量补液容易造成水钠潴留从而导致术后肠麻痹、心功能不全等并发症的发生；补液首选晶体液，但仍需根据术中血压进行调整，以免 影响移植肾功能，建议中心静脉压控制在10～ 15 mmHg（1 mmHg ＝0.133 kPa），收缩压控制在130～160 mmHg［5-6，21］。

2.3 术后管理

2.3.1 鼓励早期进食：传统观念认为术后待肛门排气后才能进食，而现代观念认为［22］，未经手术干预的小肠其蠕动及吸收功能术后4～8 h 就已经恢复，术后早期进水及流食不会增加腹胀、恶心及呕吐的风险。ERAS 理念也认为早期进食或肠内营养有利于降低应激反应，能够明显降低腹腔、手术 切口及肺部感染的发生率。建议全麻清醒后6 h 即可少量饮水，饮水反射可促进肠蠕动恢复；术后24 h 内可给予轻流食［23-24］，肠功能恢复后可循序渐进给予半流食、普食，并加强肾移植术后饮食指导，监测营养状况，避免因营养状况不良而影响患者术后康复。

2.3.2 指导早期活动：Jakobsen 等［25］研究结果显示早期活动可以缓解术后疲劳、提高睡眠质量、 减少并发症发生，能更早恢复日常活动。肾移植术后卧床时间长、大量补液以及使用大剂量免疫抑制剂，患者容易出现胸腔积液、肺部感染和深静脉血栓等并发症，术后早期活动是增加呼吸肌力、加快 血液循环和减少术后并发症的有效方法之一。建议 全麻术后6 h 可以采取半卧位，术后1 d 可以指导患者进行翻身和起坐运动，术后2 d 可以指导患者下床运动，活动应根据患者自身情况量力而行， 制定个性化活动方案。

2.3.3 合理留置导管：ERAS 理念提倡尽量减少使用或尽早拔除各类留置的导管，有助于减少感染等并发症，减少对术后活动的影响及患者心理障碍。肾移植术后常见导管包括尿管、移植肾支架管、 腹膜后引流管、中心静脉导管等，在管道留置期间应该妥善固定、保持通畅、定时维护，操作时应注意无菌原则，防止感染。建议术后2 ～3 d 拔除中心静脉导管，4 ～5 d 拔除尿管，1 个月内拔除输尿管支架管，腹膜后引流量＜50 ml 且排除积液、感染即可拔除引流管［6］。

2.3.4 术后液体管理。ERAS 理念认为，大量补液会影响患者胃肠道功能恢复。倪平志等［26］的研究也表明，输入过多的液体可能会加重心脏负荷， 增加毛细血管的通透性，从而引起组织水肿，脏器功能障碍，尤其是可能加重肠麻痹的发生。肾移植患者不建议常规持续静脉补液，术后24 h 即可逐步减少静脉补液。即使进入多尿期，也可以根据尿量等指标估计出入量，采用口服补液为主的方式，限制静脉补液量，避免引起肠道水肿，导致消化道功能延迟恢复。

2.3.5 有效镇痛管理：ERAS 主张在疼痛出现前采用预防、按时、多模式的镇痛措施控制术后疼痛，良好的镇痛可促进患者早期进食和下床活动，减少并发症的发生，还能降低手术应激反应，减轻患者焦虑情绪，促进快速康复。建议术后常规留置镇痛泵72 h，如果疼痛控制欠佳，可辅以其他镇痛药物加强或维持镇痛效果［27］。术后镇痛效果需要护理人员采用专业疼痛量表对患者疼痛强度进行实时动态评估，同时观察有无恶心、呕吐、肠麻痹等不良反应，并积极对症治疗。

2.3.6 做好随访工作：术后随访也是ERAS 护理的重要组成部分。肾移植术后是一个漫长的恢复过程，患者终身服用免疫抑制剂，导致其机体免疫力低下，如果不能有效防范感染、排斥等并发症的发生，或不能对潜在疾病做到早发现、早诊断、早治疗，将严重降低其人/肾存活率。建议设立由医护人员共同参与的肾移植随访管理小组，做好患者出院后饮食、活动、病情自我监测和定期复查等系统的健康教育，使患者学会自我管理，减少因药物、感染及意外事件引起恐惧等因素造成患者再次入院。帮助患者重新适应在家庭、社会中的角色，不断提高患者的生活质量。

3 结语与展望

ERAS 理念是在循证医学指导下，基于最佳证据采取优化措施，其根本目的在于减少手术创伤和应激，加快患者康复。ERAS 不仅是一个理念， 更是一个重要的临床实践，其优势已经在越来越多的疾病治疗中得到体现。如果说ERAS 将彻底改变外科疾病的治疗模式还过于乐观，ERAS 要成为外科围术期处理的金标准也还为时过早，但其带来的外科理念的革新必将逐步深入人心，并为更多的医学工作者和患者所接受。

目前，ERAS 理念在我国肾移植中的应用仍处于探索阶段，肾移植患者ERAS 相关的临床应用分析、远期随访及效果评价相关领域研究资料较少。我国肾移植数量近年来增长迅速，2018 年全国肾移植例数为13 029 例，同比增长20.72%，我国肾移植发展正从数量规模型向质量提升型转变［28］。在肾移植临床工作中丰富和完善ERAS 理念，深入推进ERAS 的研究，建立中国特色ERAS 管理模式，不仅可以使肾移植患者真正受益，而且可以为提升移植质量提供新思路。

如何在护理领域运用快速康复护理，帮助患者尽早康复，一直是护理工作者思考的课题。 Kehlet 等［2］认为在ERAS 中，围术期与护理有关的快速康复措施包括患者信息、减轻压力、缓解 疼痛、液体治疗等，这些方面护理还需要进一步研究以获得更多的循证信息的支持。笔者认为未来肾移植ERAS 护理的研究方向将聚焦于优化围术期护理路径、患者短期和长期生活质量的随访影响、ERAS 长久效益的相关研究等诸领域。 这就要求参与多学科联合ERAS 实践的护理工作者应加强学习、更新理念，具备循证研究与科研思维的能力。另外，护理在多学科联合快速康复模式中应发挥枢纽作用、积极主动参与，提高多学科联合的效率，最终促进患者更快、更好地 康复。