长寿时代商业健康险的创新路径研究

朱佳

摘要：“未富先老”和“带病生存”可能是长寿时代下，我国老年人健康风险的主要原因。全面认识健康风险，利用国家大力发展商业健康保险所推出的各种政策利好，抓住商业健康险的机遇，针对我国商业健康险市场发展中存在的问题，做出相应对策。从监管理念、产品和服务创新、专业人员培养和跨领域监管四个方面进行创新。

关键词：长寿时代  大健康  健康险  融合创新

一、创新商业健康险的时代意义

（一）长寿时代的健康风险

由于人口自然增长率的大幅下降和人口平均预期寿命延长的双重作用，中国正以史上最快的速度进入“老龄”社会，预计到2050年，我国65岁及以上老年人口数占总人口数的比重将达到 26%。2019年我国人口平均预期寿命增至77.3岁，高于中等收入国家水平，但值得重视的是，中国老年人健康状况不容乐观。以我国2018年的数据为例，在当年将近2.5亿的老年人中（60岁以上），超过3/4的人患有糖尿病、高血压等慢性病;失去部分或全部生活自理能力的老人达到4千万人;人均预期寿命年年增长的背后，长寿的质量并不理想，据统计68.7岁的才是老人健康预期寿命，相较人均预期寿命77岁来说，相当于有长达8年的时间是带病生存。如果将平均预期寿命（活得长久）和健康预期寿命（获得健康）当作衡量老年人健康质量情况的指标，我国老人的健康质量并不理想，健康风险很大。为了缓解“低龄老人患病、患病比例高以及带病生存时间长”的风险现状，国家在颁布的《国务院关于实施健康中国行动的意见》中，为改善我国老年人的整体健康状况提出了相关具体的促进行动。

（二）长寿时代发展商业健康险的机遇

1.持续增长的健康需要。据2018年《中国人健康大数据》和2019年1月国家癌症中心发布的最新一期的全国癌症统计数据显示，当前中国无论是患高血压、糖尿病、血脂异常等慢性病患者的数量，还是罹患恶性肿瘤的患者数量都在不断上升，不仅如此，慢性病和癌症的发病率、死亡率和治疗费用的增长率也在上升。面对形势严峻的现状和广大老百姓日益增长的优化健康管理和健康服务需求，政府提出了细化医保政策的措施（大病医保报销比例提高、落实和完善跨省异地就医直接结算政策）和转换工作重点的思路（从癌症治疗延伸到了癌症预防，从“重治疗轻预防、重药物轻管理”向“疾病预防（治未病）”的观念倾斜）。

2.不断推出的政策利好。（1）2015年《“健康中国2030”规划纲要》出台，明确了“人民健康优先发展”的战略，把以治病为中心转变为以人民健康为中心，把健康融入一切政策制定之中，成為今后15年推进健康中国建设的行动纲领。其中“积极发展商业健康保险”也被提及，具体内容可见《纲要》的第四篇，第十一章，第三节。《纲要》从“落实税优政策;鼓励各方积极参与各种形式的商业健康保险;开发商业健康保险产品，丰富健康保险市场供给;促进保险机构与健康管理相关企业合作……”等方面入手，提出深入发展现代商业健康保险服务业，提高健康保险赔付比例，减轻老百姓医药支付负担的目标。（2）为推动和规范健康保险的发展，中国银行保险监督管理委员会在2019年重新修订了《健康保险管理办法》，新修订的管理办法从产品定义分类规范、健康保险产品监管、健康保险经营与销售等各个方面着手，希望矫正目前市场上销售产品的设计瑕疵、销售过程、经营管理以及理赔中存在的不规范，让商业健康保险发挥其应有的参与社会管理的责任。与之前的管理办法相比，新的管理办法在概念定位、产品规范和经营销售、消费者权益保护等方面作出了修改，例如将进一步提高健康保险的地位，归入国家多层次医疗保障体系部分。（3）《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》于2020年初审议通过，《意见》从“完善健康保险产品和服务;积极发展多样化的商业养老年金保险、个人账户式商业养老保险;大力发展教育、育幼、家政、文化、旅游、体育等领域商业保险，积极开发专属保险产品;支持保险资金投资健康、养老等社会服务领域;完善保险市场体系等”五个方面提出的政策举措，其中涉及健康险方面是有鼓励保险机构提供医疗、疾病、照护、生育等综合保障服务，力争到2025年，健康险市场规模超过2万亿元。（4）《关于深化我国医疗保障制度改革的意见》的提出，对于商业健康保险的发展来说也是极大的政策利好。2020年3月颁布的《意见》涉及商业健康保险发展的内容有：“扩大健康保险产品范围，丰富保险产品供给;严格产品设计、销售、赔付等关键环节的监妥善利用商业健康保险个人所得税政策”等。

3.迅猛发展的市场规模。近年来我国商业健康保险市场的发展迅猛，我们可以从2013年至今的健康保险原保费收入的变化看，保费收入一直呈现直线上升趋势。从2013年的1124亿元保费到2019年的6226多亿元，增幅达到453.9%。2020年1-6月份，半年健康险保费为4003亿元，健康险业务已经成了保险公司新的保费增长点。

二、我国商业健康险市场发展现状分析

（一）市场经营现状

从保费总量来看，我国商业健康保险的保费在2020年的增幅将继续上升，健康险保费的上升与老龄化速度的加快、国民健康管理意识不断提升等密不可分。经济发展水平与受教育水平的高低对商业健康险购买需求的影响很大，从健康险购买区域的分布来看中西部地区的购买不如上海、北京及长江三角州、深圳广州珠三角等地。但是从专业机构经营能力来讲，并不理想，人保健康、平安健康、和谐健康、昆仑健康、太保安联健康、复星联合健康和瑞华健康这七家公司是我国专业经营健康险的公司，起步较晚，市场份额也不高，没有发挥其专业优势。

商业健康保险可以保障被保险人因意外、疾病而产生的医药治疗费用，也可以对因意外、疾病而导致收入能力丧失的损失进行补偿，所以商业健康险的公共产品属性也很明显，对社会稳定的作用不容小觑。从国内外的健康险市场运行状况看，商业健康保险的经营都不太理想，赔付率高、核保承保高、展业承保大，从而导致健康保险业务的微利或无利润。据统计，目前我国商业健康险经营结果也是一样，80%以上的健康险业务的赔付率大于80%，甚至赔付率超过100%的业务比例也达到40%左右。

（二）产品与服务

1.“保险+大健康产业”的融合效果不理想，存在低效率，高成本的现状。我国健康保险公司与医疗服务机构联系不多，失去了和医疗行业的黏性，缺乏信息互通，信息不对称现象严重，无法实现数据共享。数据孤岛现象的存在，大量优质数据，例如投保人现病史、既往史的不可获取性，大大妨碍了新型健康险产品的设计开发，产品的精准定价以及附加服务的升级。

2.商業医疗险对医疗费用补偿作用小。我们可以通过两组数据的对比发现：一是与WHO（世卫组织）组织建议的个人卫生支出占全部卫生支出15%至20%的目标相比，我国的占比数据为28.4%，差距明显。第二，虽然我国商业健康险的赔付支出每年都在不断增长，2017年为1294.77亿元，2018年为1744.34亿元，2019年为2351亿元，但我国商业健康险的赔付在医疗卫生总费用中的占比依然不高，仅为3.6%，与发达国家的差距明显，例如德国的商业健康险在医疗卫生总费用中的占比2015年已达到10%。

3.风险管理观念落后，通过提供健康服务降低健康风险方面干预较少，只是单纯地集中大量同质风险，通过风险池降低风险。目前，我国市场中商业健康险产品在售的有接近5000多款，其中涉及重疾险和医疗险的产品占比90%以上，而最受消费者关注的长护险和失能险少之又少。

（三）从业人员现状

懂医学基础、懂保健常识、了解金融会计财务基础，是未来商业健康保险市场所需要的人才。而现实是，我国商业健康保险起点低，发展时间较短，缺乏足够的专业人才和技术。因此，进一步加大对健康保险人力资本的投入，改变缺乏专业的医疗管理技能，缺少专业的医疗管理人员的现状是保险公司迫切需要完成任务。

三、商业健康险的创新发展

（一）健康管理理念创新

在长寿时代，消费者、保险人以及与保险市场相关的各方主体都应具备“大健康”的理念。从涉及范畴上说，大健康不仅是个体身体健康，还包含精神、心理、生理、社会、环境等方面的完全健康，大健康所提倡的是要有科学的健康生活，更要有正确的健康消费。从这个角度出发，就不难发现大健康产业就是通过人类生命周期按照“生、老、病、死”四个阶段进行产业区分，按照“健康管理、医疗医药、康复智能、养老养生”四个方面进行业态进行区分。从与保险行业融合的风险管理角度出发，大健康倡导未雨绸缪，强调‘治病，更强调‘治未病，将资源向健康保障、健康管理、健康维护等风险预防措施倾斜。

（二）产品与服务创新

1.产品创新方面。在产品创新方面，可以采用“保险产品+健康管理”模式，即在现有保险产品的基础上额外提供全面的健康管理服务，比如预防，咨询，医疗保健等;也可以升级现有的产品以此作为创新，例如突破年龄限制，给予老人获得健康保障的机会;突破可保疾病以及治疗方式的限制，保障范围可扩展至糖尿病、高血压等慢性病，并对于治疗药物的费用给予一定的赔偿。

顺应号召，用足用好商业健康保险个人所得税政策，开发适合我国市场的税优健康险，比如在现有基础上，拓展税优产品的范围，可以将消费型的健康保险险种纳入税优健康险法范围，健康险税优险种除了医疗保险，也可以是护理保险、重大疾病保险，又比如享有健康险税优的范围传来投保人外，也扩展至其家庭成员。

2.服务创新方面。在服务创新方面，增加市场主体供给，采用“1+X”模式，1代表保险公司，X可以是医疗机构、体检机构等，建立院内快速就医通道、医疗费用直赔、定期体检、保健咨询等，一方面向被保险人提供优质便利的医疗资源，另一方面可以监督被保险人，防止出现过度医疗等不规范行为，有效控制健康风险成本，提高公司效益。

大力贯彻“治未病”的理念，开发的商业健康保险中包含提供健康体检，医疗保健咨询的服务，定期向投保人、被保险人进行健康讲座，特别需要包含重症癌症等疾病早诊、早疗的知识，常见慢性病的发现与保健等科普内容。有效地预防和降低健康风险，减少健康管理成本。此外，涉及某些常见慢性疾病的管理，例如糖尿病，健康保险公司可以给罹患糖尿病的被保险人提供方便、专业的医疗服务，又能根据需要向医院支付后期的医疗费用，为慢性病人群提供整体解决方案，可以利用产业链资源满足患者某些特效药的需求。

（三）专业人才的创新培养

新修订的《健康保险管理办法》第二章经营管理中的第九条就明确规定：除健康保险公司外，保险公司经营健康保险业务应当成立专门健康保险事业部。而健康保险事业部的经营所需具备的条件中，明确要求配备具有健康保险专业知识的精算人员、核保人员、核赔人员和医学教育背景的管理人员。长寿时代的商业健康保险发展，所需要的人才有其鲜明的特征，技能叠加、专业背景融合的保险从业人员更为稀缺。从事商业健康险的人员对健康养老，健康保健、康复、终极关怀具备系统的知识和实践经验（能看懂指标，能解释病历），同时也要具备相关金融的素养和技能，可以结合客户的财务状况和具体风险配置科学合理的保险规划。

（四）跨领域的监管创新

通过市场调研，我们发现与传统健康险相比，新型互联网健康险商业模式更贴近新时代的用户需求，不仅整合了保险公司、患者、医疗资源方（药企、检测）等各大场景链条上的资源，还汇集互联网力量为患者提供线上公益服务，例如远程问诊、远程重症医疗服务方案、上门检测、送医（药）到家等等。

医疗保险未来发展的动力将来自于从业人员对疾病专业科学的理解以及互联网优势与保险设计深入融合。购买的保险将不再是简单的费用赔付，更多的是带给投保人和被保险人的金融服务和医疗健康服务。所以对于商业健康险的监管除了涉及保险业务本身，也要重视与金融、与健康医药监管的融合，要体现社会的公平与效率的把握，体现消费者权益方面的保护。

新修订的《健康保险管理办法》为商业健康保险在现阶段的发展明确了范围和方向，首先完善健康保险的定义和业务分类，将“医疗意外”这个医疗领域中的风险，主要是指不能归责于医疗机构、医护人员责任的医疗损害纳入健康保险。这就是跨领域融合的体现。要注重消费者权益的保护，强调信息共享的界限，明确不能将被保险人的基因检测资料作为保险公司销售健康保险的条件;开发适合低收入人群的产品。

参考文献：

[1]苗双麒，王阔.“健康管理+保险业务”协同发展模式研究 ——基于对美国联合健康模式的思考[J].上海保险.2018（8）.

[2]融健医药.商业健康险遇三大现实考题[N].医药经济报.2020 年7月30日F03版.

[3]王军，占晓杰.基于“治未病”模式的保险业与中医药健康服务融合发展问题探讨[J].齐齐哈尔大学学报（ 哲学社会科学版）. 2020 年（5）.

[4]郑先平，刘雅，傅强辉.社会医疗保险异地结算问题及对策探讨[J].中国卫生经济.2015（2）.

[5]周灵灵，孙长青.我国发展商业健康保险的瓶颈及破解对策[J].金融理论与实践.2017（9）.

基金项目：本文是浙江金融职业学院青年科研一般专项课题《共享经济背景下商业健康保险的创新路径研究》的部分研究成果。

作者单位：浙江金融职业学院