脑室-腹腔分流同期行颅骨修补术治疗创伤性颅脑外伤的观察

于世建

（河南省原阳县中心医院外三科 原阳453500）

创伤性颅脑外伤属于神经外科常见疾病之一，脑外伤后易并发脑积水、颅骨缺损，造成颅内压升高，病情严重时可诱发脑疝[1]。脑室-腹腔分流、颅骨修补术是临床治疗颅脑外伤患者常用手段，颅内缺损早期受损脑组织和伤口尚未恢复至稳定状态，且缺损部位新生纤维结缔组织膜或脑硬膜不够致密或不完整，手术操作容易破损，增加术后感染等风险，多在脑室-腹腔分流术后3～6 个月行颅骨修补术治疗[2～3]。但延期手术会因局部缺少颅骨保护，易发生脑组织塌陷，脑移位进一步加重，影响神经功能恢复。本研究选择创伤性颅脑外伤患者84 例，分析脑室-腹腔分流同期行颅骨修补术治疗创伤性颅脑外伤的疗效，为临床制定手术方案提供指导。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017 年2 月～2019 年1 月我院接诊的创伤性颅脑外伤患者84 例，按随机数字表法分为试验组和对照组，各42 例。试验组男26 例，女16 例；年龄44～63 岁，平均年龄（56.32±4.32）岁；受伤原因：打击伤8 例，交通事故伤27 例，坠落伤7 例。对照组男23 例，女19 例；年龄42～61 岁，平均年龄（56.24±4.19）岁；受伤原因：打击伤7 例，交通事故伤26 例，坠落伤9 例。两组基本资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 入选标准 纳入标准：符合《神经外科学》[4]中颅脑外伤诊断标准，经头颅CT 检查确诊；有明确外伤史；签署知情同意书；受伤至入院时间＜72 h；凝血功能正常。排除标准：心、肝、肾等重要脏器功能损伤；失血性休克；血液系统疾病；泌尿系统、呼吸系统感染；自身免疫系统疾病；既往有颅脑手术史；合并恶性肿瘤。

1.3 手术方法 试验组接受脑室-腹腔分流同期行颅骨修补术治疗。术前腰穿测压，根据测量的颅内压选择适宜分流管。全身麻醉后，取仰卧位，常规消毒胸部、腹部、颈部和头部。穿刺点取脑室额角，纵行切开约5 cm，牵开器牵开乳突，于双侧外耳道连线方向垂直插入分流管头端穿刺管，待脑脊液快速流出且有落空感后，将针芯拔除，继续插入约2 cm。固定穿刺管后，末端与储液囊连接，经皮下隧道引出至剑突下。连接腹腔管、分流泵、脑室管，将腹腔管远端在腹腔镜下缝合于肝隔面处，沿手术切口切开头皮，直至颅骨，分离颅骨与硬脑膜表面附着的纤维膜间隙，沿帽状腱膜下层操作。肽网塑形，根据缺损弧度和范围修整，放置在颅骨缺损位置，用肽钉将肽网固定于骨窗边缘。对照组接受脑室-腹腔分流延期行颅骨修补术治疗，即脑室-腹腔分流后，按照患者病情择期实施颅骨修补术治疗，一般为术后3～6 个月。手术操作与试验组相同。

1.4 观察指标 （1）临床疗效。显效：头颅CT 复查显示脑室旁低密度区完全消失或明显减少，脑水肿、脑积水症状减轻；有效：头颅CT 复查显示脑室旁低密度区有所减少，脑水肿、脑积水症状有所减轻；无效：头颅CT 复查显示脑室旁低密度区、脑室大小无明显变化，甚至病情加重。有效率+显效率＝治疗总有效率。（2）术前、术后30 d，分别使用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评估两组神经功能，包括视野、意识水平、凝视等，分值为0～42 分，分值越高则神经功能越差。（3）术后12 个月，使用格拉斯哥预后评分（GOS）评估两组预后，分值为1～5 分，1 分为死亡；2 分为植物生存，仅有眼睛睁开等最小反应；3 分为重度残疾，日常生活需专人照料，清醒；4分为轻度残疾，能在保护下工作，可独立生活；5 分为恢复良好，有轻度缺陷，恢复正常生活。（4）并发症。对比两组术后感染、分流管阻塞、过度分流、颅内血肿等情况发生率。

1.5 统计学方法 应用SPSS21.0 软件分析数据，以（±s）表示计量资料，采用t检验；以%表示计数资料，采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效对比 试验组治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组临床疗效对比[例（%）]

2.2 两组神经功能评分对比 两组术前NIHSS 评分比较，无统计学差异（P＞0.05）；术后30 d，两组NIHSS 评分明显低于术前，且试验组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组神经功能评分对比（分，±s）

表2 两组神经功能评分对比（分，±s）

组别 n对照组试验组42 42 50.550 80.833 0.000 0.000 t P术前 术后30 d t P 27.02±1.35 26.95±1.30 0.242 0.809 15.62±0.56 10.19±0.34 53.715 0.000

2.3 两组预后情况对比 试验组预后优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组预后情况对比[例（%）]

2.4 两组并发症发生情况对比 试验组术后并发症发生率为9.52%（4/42），其中术后感染2 例，颅内血肿1 例，分流管阻塞1 例；对照组术后并发症发生率为26.19%（11/42），其中术后感染6 例，过度分流3 例，分流管阻塞2 例。试验组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（χ2＝3.977，P＝0.046）。

3 讨论

创伤性颅脑外伤具有病情凶险、急促、高致残率和致死率等特点，预后质量差。脑积水是颅脑外伤常见的并发症之一，其所致的机械性牵拉、压迫作用能诱发脑缺氧、缺血、代谢改变、脑水肿、脑细胞死亡等，加重患者病情，影响预后恢复。脑室-腹腔分流、颅骨修补术是治疗颅内外伤常用手段，前者能根据患者脑脊液压力的不同实施相应分流管引流脑脊液，可有效降低颅内压，后者能够最大限度隔绝大气压对颅内组织的压迫，增加局部脑组织血流量，提高脑部灌注，促进颅腔正常组织恢复，改善患者预后[5～6]。但随着临床治疗发现，延期手术可能会因神经功能障碍或感染迁延未愈等影响，不断延迟实施修补术，错过神经恢复最佳时间窗[7]。

本研究结果显示，试验组治疗总有效率高于对照组，NIHSS 评分、并发症发生率低于对照组，预后优于对照组，提示脑室-腹腔分流同期行颅骨修补术治疗创伤性颅脑外伤临床疗效更佳，能够促进神经功能恢复，减少并发症发生，改善预后。分析原因在于：脑室-腹腔分流同期行颅骨修补术可起到协调效应，前者能降低脑组织颅内压，促使脑膨出组织回落至骨窗平面，利于颅骨修补术实施；后者能恢复颅腔形态，稳定颅内压，利于脑正常生理功能恢复，促进神经功能恢复；能够避免二次手术给患者带来的手术、麻醉风险和痛苦。同期行颅骨修补术还能够减少因脑组织错位引起的颅脑再损伤；尽早恢复颅腔原有形态，减轻大气压对脑脊液的影响，降低术后过度分流等并发症发生风险[8]。

综上所述，创伤性颅脑外伤行脑室-腹腔分流同期行颅骨修补术治疗具有良好的安全性，能够促进神经功能恢复，减少并发症发生，改善预后。